Боль внизу спины

Боль в нижней части спины (low back pain по терминологии англоязычных авторов) - боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области. Боль может распространяться в ягодицы и/или ноги с одной или двух сторон.
   Число пациентов, страдающих хронической болью в нижней части спины (БНЧС), увеличивается с возрастом, достигая уровня 50 % и более среди лиц старше 60 лет. В то же время БНЧС – наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Если принять в расчет и острую, и хроническую боль, то БНЧС – самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм. Не менее 60 – 80 % населения испытали ее хотя бы один раз.
  Наиболее частая причина острой БНЧС - грыжа межпозвонкового диска (МПД), а хронической боли – поясничный спондилез. Хроническая БНЧС часто психологически окрашена, сопровождается депрессией, постоянным беспокойством за свое здоровье и страхом перед инвалидизацией.  С одной стороны, существует много заболеваний, проявляющихся БНЧС, распознать которые можно только помня об их существовании, с другой стороны, в связи с частыми трудностями в диагностике и лечении БНЧС нередки случаи аггравации, особенно при различных психологических расстройствах.

Основные понятия
  
  Остеохондроз позвоночника – дегенеративное поражение хряща МПД с реактивными изменениями со стороны тел позвонков. Первично здесь повреждение студенистого (пульпозного) ядра с последующей дегенерацией фиброзного кольца, образованием в нем трещин и пролабированием (выстуранием) фрагментов студенистого ядра. В условиях измененной подвижности позвоночного сегмента наступают изменения в межпозвонковых суставах, развивается спондилоартроз.
   Спондилез - анкилоз позвонков; это общий неспецифический термин, часто употребляемый по отношению к различным поражениям позвоночника дегенеративной природы. Напомним, что анкилоз - это ригидность или фиксация суставов в результате заболеваний, приводящих к их фиброзу или оссификации.
  Под спондилоартрозом (спондилоартритом) понимают чаще поражение только межпозвонковых суставов.
  В дальнейшем, чтобы избежать путаницы, будет употреблен термин “спондилез” как более емкий и позволяющий избежать ненужных споров о том, что первично при дегенеративных заболеваниях позвоночника: поражение диска или межпозвонковых суставов.
  Люмбаго, люмбалгия и люмбоишиалгия - это болевые рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника. Подробно останавливаться на этих терминах нецелесообразно, поскольку в дальнейшем эти понятия не будут употреблены.
  Термины “ишиас” и “радикулит”, по-видимому, представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Корешковые синдромы при грыжах диска на поясничном уровне

БНЧС, связанная с патологией костно-мышечной системы в результате малых травм и хронических нагрузок
  В настоящей статье автор не обсуждает большую травму позвоночника.
Малые травмы (или физическое напряжение) и хронические нагрузки на поясничный отдел позвоночника могут привести к следующим патологическим проявлениям: растяжению и разрыву связок и мышц, подвывиху в межпозвонковых суставах; процессам, способствующим в дальнейшем возникновению дегенеративных изменений МПД и межпозвонковых суставов.
   Способствуют повреждению костно-мышечной системы ожирение, нарушение осанки, острый пояснично-крестцовый угол, предшествующие дегенеративные или воспалительные заболевания поясничного отдела позвоночника, переохлаждение.
   Причина боли – травма с воспалительной реакцией связок, межпозвонковых суставов или фиброзного кольца.
   Механизм повреждения. В результате внезапной нагрузки на поясничный отдел позвоночника (физические упражнения, подъем тяжестей, падение, резкое торможение автотранспорта и т.д.) происходит растяжение или разрыв мышц и/или связок. Боль появляется сразу или через несколько часов после нагрузки. Для этого легкого и быстро проходящего типа повреждений в западной литературе применяется термин “дисфункция” или “напряжение в нижней части спины”.
   Клиническая картина. Боль, часто интенсивная, как правило, ограничивается определенной зоной поясничной области. Там же определяется мышечный спазм. Слабость мышц, теоретически характерную для этого повреждения, определить невозможно из-за распространенного спазма мышц.
   На рентгенограммах какой-либо патологии не выявляют.
   Лечение включает постельный режим, анальгетики, инъекции лидокаина в точки наибольшей болезненности, местное охлаждение.
   Прогноз. Острая боль и выраженный спазм проходят в течение нескольких дней. Однако менее интенсивная, ноющая боль, особенно при изменении положения тела, может оставаться в течение нескольких недель. Более затяжные случаи боли связаны с недиагностированным поражением МПД или межпозвонкового сустава.

БНЧС, вызванная повреждением межпозвонковых суставов
   Механизм повреждения. Резкие движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, особенно разгибательные, могут вызвать растяжение и/или разрыв связок суставной капсулы межпозвонкового сустава. Более сильное воздействие может привести к подвывиху сустава. При этом образуется растянутая капсула между суставными поверхностями (чаще это бывает при предшествующих дегенеративных изменениях капсулы).
   Клиническая картина. Острая боль в пояснице, возможна иррадиация (распространение) в крестец и ягодицы. Иррадиации боли в ноги, как правило, не бывает. Боль усиливается при кашле.
   Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены во все стороны, разгибание практически невозможно.
   Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника чаще представляют вариант нормы. Если есть подвывих, то его легче выявить в косой проекции.
  Лечение консервативное. Постельный режим: в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, под которые подложен валик. Применяются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, а в случае выраженного спазма мышц – препараты с миорелаксирующим эффектом (толперизон). В “холодном” периоде – лечебная гимнастика с упражнениями для мышц живота и спины, коррекция физической активности, избегание провоцирующих движений, физиотерапия, ношение корсета или широкого пояса.
   Прогноз. Повторные повреждения межпозвонковых суставов ведут к дегенеративным изменениям и частому рецидивированию. Острая боль стихает в течение нескольких дней – недели. Но менее интенсивные боли могут оставаться неопределенно долго, особенно при разгибательных движениях в поясничном отделе позвоночника и в положении лежа на животе.

БНЧС, связанная с позвоночным стенозом

  Позвоночный стеноз – синдром, при котором происходит сдавление нервного корешка (корешков) в результате уменьшения размеров позвоночного канала и/или межпозвонковых отверстий (последнее наблюдаеется чаще). В данной статье внимание уделено стенозу канала поясничного отдела позвоночника.
  Самая частая причина остро развившегося синдрома поясничного стеноза – грыжа МПД и травма позвоночника. Травматические переломы позвоночника в статье не обсуждаются.
   Грыжа МПД 
   Механизм образования. Частые микротравмы межпозвонковых суставов, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, хронический эмоциональный стресс и другие причины приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. В нем появляются трещины, которые в последующем, при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с выбуханием/выпадением студенистого ядра.

   Грыжи МПД чаще наблюдаются в возрасте 30 – 50 лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра частота выпадений грыж снижается. После 60 лет случаев острой грыжи МПД практически не наблюдается. До 25 лет грыжи МПД также встречаются редко.
   Клиническая картина. Чаще отмечается классическая клиническая картина: больной испытывает острейшую боль в пояснице, которая возникает немедленно или через некоторое время после травмы или физического напряжения. Боль усиливается при кашле, чихании. Боль сопровождается выраженным спазмом околопозвоночных мышц и ограничением подвижности позвоночника. Боль иррадиирует в ногу, чаще в зоны иннервации L5 корешка (заднебоковая поверхность бедра, тазобедренный сустав, редко пах, боковая поверхность икры до лодыжки, задняя поверхность стопы и I – III пальцы) и S1 корешка (средняя часть ягодицы, задняя поверхность бедра и голени, подошвенная поверхность стопы, IV – V пальцы, редко прямая кишка, яички и половые губы). Подчеркнем, что совершенно не обязательно наличие боли во всех указанных областях.
   Боль усиливается при выполнении следующих приемов: сгибании головы; сгибании, разгибании и ротации больной ноги.
   Осмотр. Пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (чаще, но не всегда). Если пациент из-за боли не может стоять, то он лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой.
   Поясничный лордоз сглаживается, может быть болевой сколиоз. При поражении S1 корешка возможно опущение ягодичной складки на стороне поражения.   
  При пальпации поясничной области определяются спазм мышц и усиление болезненности.
  Для грыж МПД характерно асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе (в отличие от спондилоартритов и спондилеза, при которых характерно симметричное повреждение).
  Рентгенография. У молодых пациентов обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника могут оказаться в пределах возрастной нормы. Часто виден болевой сколиоз. Косвенное значение может иметь снижение высоты межпозвонкового промежутка или его угловая деформация.
  При сопутствующих грыже МПД дегенеративных изменениях позвоночника последние будут видны на рентгенограмме. Следует сразу отметить, что по наличию и выраженности этих изменений никакого вывода о локализации грыжи делать нельзя.
  Миелография. Это инвазивная методика. Водорастворимое контрастное вещество вводится эндолюмбально. Особенно отчетливо выявляются центральные грыжи МПД и грыжи с незначительным отклонением. Кроме того, метод позволяет выявить динамические изменения размеров позвоночного канала при движениях в поясничном отделе. Миелография неинформативна при латеральных грыжах МПД.
  Ликвор, полученный при выполнении миелографии, обязательно исследуется. Как правило, имеет место небольшое повышение уровня белка, редко более 1 г/л. Более высокий уровень белка в ликворе характерен для опухолей.
   Дискография – введение контрастного вещества непосредственно в диск – также относится к инвазивным методам исследования. В настоящее время дискография практически не применяется благодаря появлению современных контрастных веществ и методов визуализации. Дискография технически более сложна, чем миелография, а частота побочных проявлений (в том числе травм корешков) значительно выше, чем при миелографии.
   Компьютерная томография (КТ). Метод незаменим при диагностике поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза. Степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является методом выбора для выявления грыж МПД и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска.
   Лечение. В остром периоде – консервативная терапия, которая проводится до значительного улучшения состояния. Постельный режим: в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, под которые подложен валик. Применяются анальгетики (при крайне выраженном болевом синдроме наркотические), нестероидные противовоспалительные препараты, препараты с миорелаксирующим эффектом. Чаще всего на фоне указанного лечения боли проходят. Однако длительный постельный режим может вызвать эмоциональную подавленность пациента, потерю мышечной массы и лекарственную зависимость.
   После стихания острых болей – контролируемая специалистом лечебная физкультура, физиотерапия, ношение пояса или корсета.
     Оперативное лечение. В нем нуждается около 20% пациентов. Показания для оперативного лечения: прогрессирующая неврологическая симптоматика или отсутствие положительной динамики в результате консервативного лечения, частые рецидивы в дальнейшем; постоянный болевой синдром, невротизирующий больного.
  

Спондилез

  Под спондилезом большинство специалистов в настоящее время понимают дегенеративное поражение всех суставов позвоночника, как межпозвонковых, так и диска. Спондилез – одна из самых частых причин позвоночного стеноза.
     Клиническая картина. Практически все пациенты старше 40 лет (в отличие от пациентов с грыжей МПД), а подавляющее большинство старше 60 лет.
   Прогрессируют симптомы чаще постепенно, острое начало заболевания нехарактерно. Однако нельзя забывать, что на фоне спондилеза у пациентов моложе 50 – 60 лет может произойти выпадение грыжи диска с развитием клинической картины острой радикулярной компрессии.
   Боль в спине часто не является доминирующим симптомом. Однако как основную жалобу ее предъявляет более 50 % пациентов. Боли в пояснице, возникающие вначале лишь при физической нагрузке, носят преходящий характер. В одной трети случаев выявляются провоцирующие факторы – неловкое резкое движение, подъем тяжести или падение, переохлаждение.
   Позднее интенсивность и продолжительность болей увеличиваются, а причинным фактором для их возникновения могут стать кашель, резкая перемена положения тела и т.д.
  При наклонах вперед боли могут уменьшаться, по-видимому, из-за увеличения диаметра позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. По этой же причине боли при подъеме по лестнице беспокоят меньше, чем во время спуска.
   Дальнейшая динамика болевого синдрома: он продолжает носить циклический характер, но в межприступный период постоянно остаются боль и дискомфорт. Боль может иррадиировать в ягодицы, крестец и крестцово-подвздошную область.
  Для поясничного стеноза характерен симптом спинальной “перемежающейся хромоты” (“pseudoclaudication symptom” - дословно симптом ложной перемежающейся хромоты).  Симптом представляет собой ощущение дискомфорта в области ягодиц, бедрах или ногах. Для описания этого дискомфорта пациенты используют такие понятия, как “боль”, “окоченение”, “одеревенелость” или “слабость”, “ощущение ватных ног“.
  Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Симптом устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется “калачиком”. В отличие от сосудистой при спинальной “перемежающейся хромоте” боль/парестезии остаются даже тогда, когда пациент прекратил ходьбу, но при этом не согнул спины.
  Неврологический осмотр при спинальной “перемежающейся хромоте” часто не выявляет объективных нарушений чувствительности или парезов.
   Рентгенография. Прежде спондилез и синдром поясничного стеноза описывали, основываясь только на изменениях, видимых на обзорных рентгенограммах. Сейчас на первое место вышли МРТ, миелография и КТ.
   На рентгенограммах поясничного отдела могут отмечаться в различной комбинации и разной степени выраженности следующие изменения: уменьшение высоты или исчезновение межпозвонкового пространства, остеофиты и тракционные шпоры, субхондральный склероз тел позвонков, узлы Шморля, нарушения линии позвонков, кальцификация студенистого ядра диска, “вакуумный” диск или следы газа в области пульпозного ядра.
   Важно подчеркнуть, что выраженные рентгенологические изменения, характерные для спондилеза, часто сочетаются с отсутствием каких-либо жалоб со стороны больного или же боли возникают только при сильной физической нагрузке на очень короткое время. Подобные нередкие наблюдения лишний раз подтверждают тот факт, что в диагностике спондилеза, его лечении и прогнозе заболевания последнее слово остается за клиникой, а не за дополнительными методами обследования.
   Магнитно-резонансная томография. В настоящее время МРТ лучше других методов обследования выявляет причину и протяженность компрессии позвоночного канала. Метод прекрасно дифференцирует над- и подоболочечные образования позвоночного канала, выявляет структуру МПД и позволяет визуализировать канал на протяжении.
   Компьютерная томография. Метод прекрасно выявляет костные аномалии и размеры поясничного канала, но гораздо менее, чем МРТ, пригоден для визуализации позвоночного канала на протяжении и “мягкотканных” структур канала.
   Электромиография может помочь выявлению денервации мышц и определению пораженного корешка. Но ее практическое значение при стенозе позвоночного канала невелико.
   Дифференциальный диагноз включает “перемежающуюся хромоту”, вызванную окклюзирующими артериальными заболеваниями нижних конечностей. Для артериальной сосудистой недостаточности характерны снижение периферической артериальной пульсации и трофические изменения кожи голеней и стоп. Аортоподвздошные окклюзирующие заболевания могут не затрагивать периферический пульс, но пульсация бедренных артерий обычно снижена. “Перемежающаяся хромота” при заболеваниях артерий не провоцируется одним лишь длительным стоянием без ходьбы, кроме того, для этих заболеваний не характерны корешковые симптомы. Боль при артериальных заболеваниях локализуется в работающих мышцах и продолжается ровно столько, сколько работают мышцы, независимо от положения тела.
   Остеоартроз тазобедренного сустава может вызвать боль в ноге при физической нагрузке, которая уменьшается в покое. Боль локализуется в области тазобедренного сустава и обычно иррадиирует в пах или по передней поверхности бедра, но никогда не спускается ниже колена. Боль и ограничение ротации бедра - обычные клинические находки. Характерна проба Патрика: согнутое над животом бедро поворачивают внутрь и наружу, а затем прижимают к животу. При этом появляется боль в тазобедренном суставе. Рентгенография сустава подтверждает диагноз.
   Лечение. Адекватного лечения спондилеза в настоящее время не существует. Задача – лечение проявлений синдрома позвоночного стеноза. Тактика лечения зависит от тяжести симптомов, а не от тяжести выявленных рентгенологически аномалий!
   Боль и другие симптомы спондилеза часто устраняются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапии. Симптомы поясничного стеноза могут быть преходящими, и даже сильная боль часто поддается консервативному лечению, после которого следует длительный период ремиссии.
   Хирургическое лечение показано тем пациентам, у которых боль и/или “перемежающаяся хромота” значительно снижают качество жизни, и пациентам с частыми обострениями боли, которая рефрактерна к консервативной терапии. При этом необходимо учитывать возраст больного и сопутствующие заболевания.
Около двух третей пациентов сообщает о значительном улучшении состояния, которое сохраняется на протяжении многих лет после операции.

Спондилолистез и другие ортопедические заболевания поясничного отдела позвоночника

  Спондилолистез - это смещение вышележащего позвонка вперед по отношению к нижележащему. Чаще всего наблюдается спондилолистез L5 позвонка.
  Причина спондилолистеза - спондилолиз, т.е. дефект межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз, вероятнее всего, вызывается травмой врожденно аномального межсуставного сегмента дужки.
  Клиническая картина. Боли в пояснице, которые могут иррадиировать в ягодицы и ноги. Может отмечаться болезненность в области тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов. Как правило, увеличивается поясничный лордоз.
   При пальпации в пояснично-крестцовой области определяются мышечный спазм и усиление болезненности, может быть выявлено ступенчатое смещение остистого отростка L5 позвонка.
  Компрессия нервных корешков возможна только при значительном спондилолистезе и встречается редко.
  Рентгенография. При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции выявляют смещение L5 позвонка вперед. Если в положении лежа и стоя сдвиг L5 позвонка минимальный, то спондилолистез считается стабильным, и наоборот. Количественно спондилолистез оценивают по
процентам соскальзывания поверхности позвонка.
   На рентгенограммах в косых проекциях, кроме того, могут определяться дефекты дуг позвонков – спондилолиз. 
  Лечение сначала консервативное. Постельный режим, анальгетики, миорелаксанты и местное тепло. Позже присоединяется лечебная физкультура, направленная на усиление мышц спины и брюшного пресса. 
   Хиругическое лечение: спондилодез при соскальзывании позвонка на 50% поверхности 
и более, а также при персистирующем болевом синдроме и снижении двигательной активности.
  

Анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартриты

   При анкилозирующем спондилите и других спондилоартритах происходят воспаление и оссификация межпозвонковых суставов и связок позвоночного столба, что может привести к инвалидизации больного.
  Заболевание начинается у молодых людей в возрасте до 40 лет (чаще до 20 лет) с боли в пояснице, иррадиирующей в ягодицы и бедра. Позже присоединяются скованность по утрам, симметричное ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (в отличие от асимметричного при грыже МПД), боль при сдавлении подвздошно-крестцовых сочленений, повышение СОЭ, ограничение экскурсии грудной клетки, кифотическая деформация позвоночника. Около 90 % пациентов – носители HLA-B27-антигена.
   Ранняя диагностика. Если пациент в возрасте до 30 лет жалуется на боли в нижней части спины (возможно с иррадиацией в ноги), которые не связаны с травмой или врожденными аномалиями и продолжаются более месяца, то всегда следует думать об анкилозирующем спондилите. Подозрение подкрепляют наследственный анамнез, носительство антигена В27 у родственников, утренняя скованность, признаки поражения грудного отдела позвоночника, передний увеит, псориаз, хроническое воспалительное заболевание кишечника, синдром Рейтера и периферический артрит неизвестного генеза.
   При рентгенографии определяются деструктивные и склеротические изменения в области подвздошно-крестцовых суставов (их может не быть на ранних стадиях заболевания). Позднее формируется “бамбуковый позвоночник” из-за оссификации фиброзного кольца МПД и продольных связок позвоночника.
   Для уменьшения болей чаще назначают индометацин. Позже бывает нужна оперативная коррекция для сведения к минимуму изменений осанки и дыхательных нарушений.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета

  Анкилозирующий гиперостоз – часть идиопатического диффузного гиперостоза скелета (синдром DISH, болезнь Форестье). Причина заболевания неизвестна. Иногда диффузный гиперостоз сочетается с сахарным диабетом.
   Для этого заболевания характерна выраженная оссификация связок позвоночника, более значительная в грудном отделе. В телах позвонков формируются костные выросты, которые направляются во все стороны, в том числе и кзади в просвет позвоночного канала, что приводит к позвоночному стенозу.
   Описываемая клиническая картина заболевания вызвана позвоночным стенозом. В случае доминирующего поражения поясничного отдела позвоночника клиника гиперостоза мало отличается от клиники позвоночного стеноза при спондилезе.

Болезнь Педжетта (деформирующий остит)
  Относительно частое поражение костей неизвестной этиологии. Возможно поражение части, целой кости или нескольких костей. Суть заболевания сводится к чрезмерной резорбции кости с последующим избыточным ее образованием. Вновь образованная кость может сдавить различные структуры, чаще черепные нервы, спинальные корешки. В начальной стадии заболевания боли, как правило, локализуются в пояснице. Заболевают только пожилые люди. Часты головные боли и признаки сердечной недостаточности. В диагностике помогают: высокое содержание щелочной фосфатазы в крови, характерные рентгенологические изменения костей черепа, большеберцовых костей и ключиц.

Акромегалия

  При этом заболевании часто возникают дегенеративные поражения, в том числе межпозвонковых суставов, с формированием остеофитов. Характерно то, что суставные щели при этом остаются неизмененными или расширяются (в отличие от спондилоартритов). Боли в позвоночнике, в том числе в его поясничном отделе, возникают часто.
   Рентгенологически определяются признаки, напоминающие тяжелый анкилозирующий гиперостоз.
Флюороз
Длительное воздействие соединений фтора приводит к их отложению в скелете и нарушению структуры костной ткани. При флюорозе наблюдается утолщение костей, в том числе позвонков. Образуются периостальные костные муфты, остеофиты и окостенение в местах прикрепления связок позвоночника к костям. Клиника флюороза напоминает диффузный гиперостоз скелета с синдромом стеноза позвоночного канала.

   Псевдоподагра (пирофосфатная артропатия, хондрокальциноз)
  Причина заболевания – отложение микрокристаллов дегидрата пирофосфата кальция в гиалиновом и волокнистом хряще. Заболевание выявляется обычно в среднем и пожилом возрасте. Позвоночник практически никогда не вовлекается в процесс изолированно, характерно поражение крупных периферических суставов (чаще коленного).
   В диагностике помогают рентгенография (характерный признак – хондрокальциноз крупных суставов) и пункция периферического сустава с исследованием синовиальной жидкости.
Алкаптонурия (охроноз)
  Кроме характерных для этого редкого заболевания клиники и изменений мочи (очень темная с положительными реакциями на алкаптонурию), часто наблюдается поражение позвоночника. Характерны боли и тугоподвижность в поясничном и других отделах позвоночника. Позднее развивается полная обездвиженность и деформация позвоночника.
  Клиника неспецифична: боли в спине и нижних конечностях, двигательные, чувствительные нарушения и изменения рефлексов, проявляющиеся мозаично.
   Во время миелографии рентгеноконтрастное вещество имеет склонность беспорядочно рассеиваться. При этом на снимках видно неравномерное заполнение спинального субарахноидального пространства с выявлением кистозных полостей.
   Лечение. Несмотря на то что имеются многочисленные сообщения относительно хирургического устранения боли и других симптомов путем вскрытия арахноидальных кист, методы хирургического лечения неэффективны. Чаще всего заболевание рецидивирует. Внутриоболочечное введение стероидных гормонов также не дает эффекта.

Остеопороз и остеомаляция

   Остеопороз – снижение массы костей при нормальном соотношении  минеральных и органических компонентов. Наиболее распространен постклимактерический и старческий остеопороз.
   Заболевание вначале может проявляться болями в спине и/или пояснице. В далеко зашедших случаях появляются кифоз, уменьшение роста и патологические компрессионные переломы позвонков.
   Диагностика включает изучение анамнеза, рентгенографию костей и измерение костной массы. Важно помнить, что у женщин в постменопаузе остеопороз и спондилез могут протекать одновременно, усугубляя синдром поясничного стеноза.
   Остеомаляция. При остеомаляции происходит уменьшение количества кальция в кости (в отличие от остеопороза).
   Причина – недостаточность витамина D, чаще из-за нарушения его всасывания или метаболизма. Реже – патология канальцев почек.
   Факторы риска – пожилой возраст, длительная противосудорожная терапия, резекция желудка.
  Деформации позвоночника чаще предшествует поражение костей таза. Боли особенно выражены в поясничной области, но могут быть и диффузные боли в спине.
   Позже развивается характерный кифосколиоз из-за уплощения позвонков, особенно грудных. Кости болезненны при перкуссии. Характерна утиная походка (из-за поражения костей таза). Длинные кости искривляются.
   Самый ранний биохимический признак заболевания – повышение уровня щелочной фосфатазы в крови.

Фибромиалгия и другие поражения мягких тканей поясничной области
   Фибромиалгия (фиброзит) – патология околопозвоночных мягких тканей. Патогенез заболевания до конца не изучен. Фибромиалгия не является функциональным заболеванием, однако больным чаще ставят диагноз какого-либо невроза (в частности, истерии).
  Обычно болеют женщины средних лет. Характерны боли, скованность (особенно по утрам), общая слабость, нарушения сна. Часто отмечают головную боль напряжения, синдром раздраженной толстой кишки и первичную дисменорею.
   Локализация боли: шея, плечи, верхняя часть спины, верхнеягодичные области. При пальпации определяются болезненные узелки, расположенные в области трапециевидных мышц, задних шейных мышц и в верхних отделах ягодичных мышц.
  Рентгенография неинформативна. Диагноз ставится методом исключения.
   Лечение. Анальгетики чаще неэффективны. Назначают антидепрессанты на ночь в небольших дозах , физиотерапию, лечебную гимнастику.

Бактериальные и паразитарные инвазии.
При лептоспирозе возможно непосредственное поражение мышц, поясничные мышцы при этом поражаются редко. Другими симптомами являются лихорадка, поражение почек, гепатолиенальный синдром с желтухой.
   Трихинеллез с поражением поясничных мышц. Мышечная инвазия начинается через 7 дней после заражения. Пораженные мышцы болезненны и напряжены. Заболеванию сопутствуют лихорадка, периорбитальный отек, конъюнктивит, субконъюнктивальные и подногтевые геморрагии, пятнисто-папулезная сыпь, эозинофилия в крови, диарея. Диагностика: серология, биопсия мышц.
   Цистицеркоз может поражать в том числе и мышцы спины. При этом могут быть выявлены поражения центральной нервной системы, глаз, эозинофилия.
   Токсоплазмоз. Поясничные мышцы поражаются редко. Характерны субфебрилитет, артралгии, мезаденит, хориоретинит, положительная проба с токсоплазмином.  
   Herpes zoster. Следует помнить, что опоясывающий лишай может вызвать не только межреберную невралгию, но и одностроннюю боль в поясничной области.

Инфекционные поражения поясничного отдела позвоночника

  Бактериальные спондилиты обычно являются следствием гематогенного распространения стафилококков и энтеробактерий. Заболевание чаще встречается у больных сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями, но может поражать и здоровых людей. Первичные очаги – фурункулы, абсцессы, инфекция мочевых путей, инфекции дыхательных путей. Всегда подозрительны в отношении гематогенного спондилита больные наркоманией (основной возбудитель у них - синегнойная палочка).
  Клиническая картина: подострая или хроническая боль в пояснице, усиливающаяся при движении, но не исчезающая в состоянии покоя. Усиливают боль пальпация и перкуссия остистых отростков пораженных позвонков, а также ходьба на пятках. Лихорадки может не быть, но СОЭ резко повышена.
  Рентгенологически определяются сужение межпозвонкового промежутка, деструкция позвонков. Можно увидеть паравертебральную мягкотканную тень, указывающую на абсцесс.
   В диагностике помогают КТ, МРТ.
   Лечение – адекватная комбинированная антимикробная терапия с санацией первичного очага. Может потребоваться дренирование абсцесса.
   Туберкулезный спондилит. В последнее время количество больных туберкулезом, в том числе костно-суставным, возрастает. Наиболее частая локализация костно-суставного туберкулеза – позвоночник. Активный легочный процесс при этом, как правило, отсутствует. Чаще поражаются грудной и пояс