Подагра

На протяжении двух с половиной тысячелетий – со времени описания Гиппократом синдрома острых болей в области большого пальца стопы, который он назвал подагрой (дословно с латыни "капкан на стопе"), – интерес к этой болезни всегда носил волнообразное течение, как правило, связанное с открытием какого-то нового взгляда. В XVII веке – это открытие кристаллической природы тофусов (узелков скопдения мочевой кислоты) Антоном Левенгуком и блестящее описание клиники острого подагрического приступа, не потерявшее своего значения до сих пор. В XIX веке были установлены связь подагры с гиперурикемией, а артрита с введенными в сустав кристаллами уратов, эффективность Colchicum autumnale. В XX веке доказана профилактическая роль колхицина, введен в клиническую практику пробенецид и аллопуринол. Но особенно интересны данные по изучению кристаллов, вызывающих подагрический артрит. Показано, что это мононатриевые уратные кристаллы, обнаружение которых имеет абсолютное диагностическое значение. В сущности, к концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, почках.
   В этой связи важно подчеркнуть парадокс XX века – у всех больных с подагрой определяется гиперурикемия (избыток мочевой кислоты в моче), но подавляющее большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили приступов острого артрита. Таким образом, гиперурикемия – необходимое, но недостаточное предшествующее явление для развития микрокристаллической болезни, а следовательно, гиперурикемия – отличный от подагры клинический синдром.
   Тесная связь клинических проявлений подагры с отложением кристаллов мочевой кислоты, в том числе такого яркого проявления, как артрит первого плюснефалангового сустава в начале болезни (собственно подагра), послужило основанием включить подагру в подкласс микрокристаллических артритов в МКБ-10.

Критерии диагноза подагры
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
  С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
   1. Максимальное воспаление сустава в 1 день.
   2. Наличие более чем 1 атаки артрита.
   3. Моноартрит.
   4. Покраснение суставов.
   5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС)  первого пальца.
   6. Асимметричное воспаление ПФС.
   7. Одностороннее поражение суставов.
   8. Подозрение на тофусы.
   9. Гиперурикемия.
   10. Асимметричное воспаление суставов.
   11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
   12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

   Обсуждая представленные критерии диагноза подагры, необходимо обратить внимание, что наиболее достоверное диагностическое значение предоставлено обнаружению характерных кристаллов в синовиальной жидкости. В то время как в Римских критериях диагноза подагры (1961 г.) на первое место выдвигалась гиперурикемия, "передвинутая" по диагностическому значению к концу XX века практически в конец перечисленных клинических, лабораторных, ренгенологических признаков.
   Немаловажное значение имеет обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и тканях суставов не только во время подагрического артрита, но и после его реализации, что свидетельствует о многонедельном и даже многомесячном депонировании кристаллов вне обострения подагры. Это факт приобретает принципиальное значение еще и потому, что раз начавшаяся нелеченная или плохо леченная подагра продолжает прогрессировать, что подтверждается обнаружением микротофусов при исследовании суставов, почек и других органов методом магнитно-резонансной томографии. Последнее обстоятельство послужило основанием для выделения трех стадий естественного прогрессирующего течения подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра (intercritical gout), хроническая тофусная подагра.
   Острый подагрический артрит развивается через несколько лет от начала бессимптомной гиперурикемии. Клиника такого артрита достаточно яркая – внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость пораженного сустава, обездвиженность. Обращает внимание, что даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней или недель. Примерно у 80% больных во время первой атаки поражен только один сустав, чаще первый плюснефаланговый или коленный. Признаки воспаления сустава сопровождаются поражением околосуставных тканей и даже целлюлитом, с чем связано шелушение кожи после обратного развития воспаления. Крайне редко во время первого приступа подагры поражаются другие суставы: голеностопный сустав или суставы плюсны, лучезапястный или локтевой. Чаще эти локализации характерны для повторных рецидивов или хронической тофусной подагры.
    Выделение межприступного течения подагры имеет принципиальное практическое значение, поскольку систематическое лечение в этот период позволит не только предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни, но и способствует обратному развитию уже образовавшихся тофусов.
   Хроническая тофусная подагра – результат недостаточного лечения подагры, как во время острых эпизодов, так и особенно в межприступный период.
   Тофусная подагра характеризуется полиартикулярным поражением, наличием тофусов в области пораженных суставов, ушных раковин, а рентгенологически обнаруживаются солидные уратные отложения, в том числе в костной ткани. Тофусные поражения не болезненные, однако при гистологическом исследовании отмечается хроническое гранулематозное воспаление и редко острое, напоминающее подагрический артрит в одном или нескольких тофусах.