Варикоцеле

Варикоцеле - расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика и яичка.
Варикоцеле является довольно распространенным заболеванием. Наиболее часто варикоцеле встречается в возрасте 15-25 лет. Приблизительно у 40% мужчин с бесплодием встречается варикоцеле. Варикоцеле у детей является редким заболеванием. У лиц старше 50 лет вследствие анатомо-физиологических изменений сосудистой системы и внутренних органов варикоцеле встречается чаще (до 77,3%). Варикоцеле наблюдается у представителей различных профессиональных и социальных групп. Все же чаще болеют лица, занятые физическим трудом -75,2%.

Варикоцеле и бесплодие. В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что нарушение фертильности у больных варикоцеле встречается в 20-80% случаев, а среди больных, страдающих бесплод¬ем, варикоцеле выявлено у 30-40% обследованных. С другой стороны, полученные данные при исследовании искусственного осеменения и теста пенетрации спермы (SPA) - одного из наиболее объективных критериев фертильности гамет - свидетельствуют, что фертил ьность при варикоцеле достоверно ниже. При этом в случае оплодотворения возрастает риск репродуктивных потерь вследствие невынашивания беременности из-за аномалий развития зародыша, а также аномалий развития плода, обнаруживаемых после рождения. Нарушения сперматогенеза при варикоцеле встречаются не у всех больных.

Клиническая симптоматика варикоцеле разнообразна (от бессимптомного течения до появления сильных болей вплоть до развития бесплодия, гематомы мошонки и т.д.). Клиническая оценка варикоцеле проводится в рамках общепринятых классификаций,согласно которым выделяют несколько стадий (или степеней) заболевания.
В настоящее время в основном применяется классификация НА Лопатхина (1978), которая является более упрощенной, и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:
I степень - варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживаним больного в вертикальном положении тела;
II степень - визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень - выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции.

Всемирная Организация Здравоохранения (WHO, 1993, 1997) рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
• III степень, когда расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются.
• II степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются.
• I степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы.
• Субклиническое варикоцеле, когда нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при ультразвуковом допплеровском исследовании.

Симптоматика варикоцеле

Варикоцеле у многих больных развивается медленно и незаметно, не вызывая никаких местных расстройств и субъективных проявлений. Это "бессимптомное варикоцеле", о котором больной нередко впервые узнает от врача при профосмотре или в других случаях. Часть больных жалуется на отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду, тяжесть в паху и мошонке. К этому нередко присоединяется ощущение тупой тянущей или колющей боли и жжения в яичке и походу семенного канатика, иррадиирущие в поясницу, в промежность и половой член, в низ живота и бедро, приобретающие характер невралгии. Перечисленные ощущения и боли усиливаются при длительном стоянии и ходьбе,поднятии тяжестей, а ослабевают в горизонтальном положении больного и при поднятом положении мошонки. В связи с этим больные заботятся о приподнятой положении мошонки и, держа руку в кармане брюк, стараются поддерживать мошонку или постоянно носят плавки. Некоторые больные жалуются на появление половой слабости, видя ее причину в расширении вен, прогрессирующее уменьшение яичка больной стороны или увеличение его в объеме, зуд в области мошонки,учащенное мочеиспускание, ночное недержание мочи. Редко больные жалуются на неприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховой области, которые появляются и усиливаются при ходьбе, физической нагрузке или половом возбуждении.

Осмотр и пальпация при обследовании больных занимают одно из ведущих мест. Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводят в покое и при натуживании. Пальпацией определяется расширение вен семенного канатика. При натуживании расширенные вены доходят до разного уровня яичка в зависимости от степени варикоцеле.

Оперативное лечение

Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие. Лечение варикоцеле необходимо предложить мужчине из супружеской пары, планирующей беременность в следующих случаях: а) пальпируемое варикоцеле; б) подтвержденное документально бесплодие пары; в) если женщина имеет нормальную фертильность или возможность ее коррекции; г) если мужчина имеет один и более патологических показателей спермограммы или результатов тестов функциональности спермы.
Лечение варикоцеле можно рассмотреть как первый этап лечения бесплодия в тех случаях, когда мужчина с варикоцеле ииеет субоптимальные показатели спермы и здоровую партнершу. Искусственное оплодотворение (IVF) с или без ICSI можно рассматривать как первый этап лечения, когда такое лечение является одновременно лечением и для женского фактора, независимо от наличия варикоцеле и ухудшения качества спермы.
Подросткам и молодым людям, у которых имеется варикоцеле и уменьшение расположенного на той же стороне яичка, которое подтверждено объективно, нужно предложить оперативное лечение варикоцеле. Ecли у них имеют место нормальные размеры яичка, нужно предложить наблюдение, а именно мониторинг с ежегодным измерением размеров яичек и/иди анализом спермы.
Если у больного имеется двустороннее варикоцеле и бесплодие или нарушение сперматогенеза, целесообразно предложить оперативное лечение с двух сторон.
Другим показанием к оперативному лечению варикоцеле являются боли -от слабо выраженных, тянущих и ноющих до сильных, заставляющих больного обратиться к врачу в экстренном порядке.
Одним из показаний к операции является осложненное варикоцеле - возникновение сильных болей, которые симулируют острые хирургические заболевания в результате тромбоза, флебита и разрыва вен гроздевидного сплетения с образованием гематомы мошонки.

Существует несколько основных видов операций, применяемых в лечении варикоцеле:
- лигирование и иссечение тестикулярных сосудов: операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди, Кондакова, лапароскопическая и ретролеритонеоскопическая методики;
- рентгено-эндоваскулярные: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная коагуляция;
- микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;
- сосудистые анастомозы: проксимальный тести кул оил макальный анастомоз;
- микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз
Сравнительный анализ частоты рецидивов у больных варикоцеле показывает, что большой процент рецидивов приходится на долю операций Иваниссевича (10-87%), Паломо (9-18%) и эндоваскулярных вмешательств (2-21%). Рецидивы реже встречаются при операциях Бернарди (3,5-5%), Кондакова (1,8%), лапароскопических (0-8%), микрохирургических (0-2%). С другой стороны, чем больше рецидивов, тем ниже стоимость операции.
Осложнения после операции по поводу варикоцеле. После операции по поводу варикоцеле осложнения встречаются редко. С появлением новых методов лечения варикоцеле, таких как микрохирургический и лапароскопический методы, процент возникновения специфических осложнений значительно уменьшился.
- Одним из ранних осложнений оперативного лечения варикоцеле является лимфостаз левой половины мошонки, который проявляется увеличением половины оперированной стороны. Перевязка и поражения лимфатических сосудов во время операции приводят к лимфостазу.
- Гипотрофия и атрофия яичка или азооспермия самые грозные и редкие осложнения варикоцелэктомии. Атрофия яичка после операции возникает достаточно редко - 2:1000. Тем не менее, даже один случай тестикулярной атрофии среди 1000 операций может быть драматическим осложнением для молодого пациента.
- Частота возникновения гидроцеле после операции по поводу варикоцеле варьирует от 0,5 до 9% случаев.