Ревматоидный артрит

ЧТО ТАКОЕ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)?

Ревматоидный артрит - это хроническое воспалительное ревматическое заболевание, которое поражает преимущественно суставы и приводит с течением времени к их необратимым структурным изменениям.
Ревматоидный артрит относится к числу достаточно распространенных ревматических заболеваний - им страдает от 0,5 до 1 % населения земного шара.

КТО БОЛЕЕТ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ?

Ревматоидным артритом болеют преимущественно женщины. Заболеваемость среди них в два-три раза выше, чем среди мужчин. В период угасания половой функции разница между полами исчезает. Пик развития заболевания приходится на возраст 30 - 55 лет.

ПОЧЕМУ И У КОГО РАЗВИВАЕТСЯ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Причина развития ревматоидного артрита до настоящего времени остается неизвестной. Предполагают участие множества факторов: внешней среды, иммунных, генетических,
гормональных и др.
Среди факторов внешней среды на роль причинных претендуют вирусы (Эпштейна-Барр, парвовирус В19; ретровирусы), бактерии (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, в том числе компоненты табака; аллергены и др.
Важная роль принадлежит генетическим факторам - при наличии РА у кровных родственников риск развития заболевания повышается в 16 раз.
Вероятность развития РА повышена у лиц со сниженным содержанием кортизола I гормона коры надпочечников.
Нарушение баланса половых гормонов (эстрогены/андрогены) со смещением в сторону преобладания эстрогенов, повышенный уровень пролактина (гормона, продуцируемого эндокринной железой - гипофизом в головном мозге) создают предпосылки для аутоиммунных нарушений и повышают вероятность развития РА. Прием контрацептивов, беременность напротив, снижают риск развития данного заболевания у женщин.

ЧТО ПОРАЖАЕТСЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ?

При РА в наибольшей степени поражаются суставы.
Место развития катастрофы - синовиальная оболочка. Воспаление, которое развивается в ней на начальном этапе носит неспецифический характер. В последующем синовиальная оболочка разрастается, видоизменяется, превращается в опухолеподобную структуру, которая носит название паннус. Паннус содержит сосуды и способен «прорастать» костные структуры, как бы наползая по краям на суставные поверхности.
Это приводит к развитию эрозий (костных дефектов) и с течением времени к формированию необратимых структурных изменений (деформаций), разрушению сустава.
Наиболее характерные для РА деформации, образно называемые «шея лебедя», «пуговичная петля», «ульнарная девиация» и др.

Наряду с суставами в воспалительный процесс могут вовлекаться другие органы и системы (внесуставные проявления): легкие, почки, глаза, нервная система, кожа с образованием ревматоидных узелков (надкостничные или подкожные узлы размерами от 1-2 мм. до 1 см.), сердце и сосуды, характерно раннее развитие атеросклероза.

В редких случаях внесуставные проявления могут преобладать в клинической картине заболевания. Отдельно выделяют особые клинические формы РА - синдром Фелти и болезнь Стилла у взрослых.
Синдром Фелти - более тяжелый вариант течения РА при котором поражаются суставы, увеличиваются размеры печени и селезенки, а также снижается уровень лейкоцитов в крови.
Болезнь Стилла у взрослых - заболевание, при котором наряду с суставами, в процесс вовлекаются внутренние органы, кожные покровы, отмечаются повышение температуры тела (лихорадка) и изменения лабораторных показателей (анализов крови).

ЧЕМ «ОПАСЕН» РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

При длительном течении РА развиваются тяжелые необратимые структурные изменения в суставах (подвывихи, контрактуры с разрушением суставных поверхностей, развитием тугоподвижности).
При поздно диагностированном заболевании вероятность быстрого развития деформаций значительно повышается!!!
Пациенты РА отличаются большим риском сердечно-сосудистых катастроф вследствие атеросклеротического процесса, который развивается в более молодом, чем в популяции возрасте. Характерно бессимптомное течение ишемической болезни сердца. У больных РА повышен риск развития остеопороза, который является следствием системного воспалительного процесса, а также результатом длительного приема препаратов глюкокортикоидных гормонов (чаще при неконтролируемом приеме в неадекватных дозах).

Остеопороз - процесс, сопровождающийся снижением плотности костной ткани и возникновением переломов костей, даже при незначительных травмах.
При длительном течении заболевания возможно развитие такого осложнения РА, как амилоидоз. Амилоидоз - это заболевание, при котором в организме синтезируются белки аномальной (необычной) структуры, которые откладываются в органах и тканях, нарушая их нормальное функционирование. Амилоидоз может развиваться у больных с длительностью РА более 7-10 лет. Наиболее часто поражаются почки. Характерно появление в моче белка и развитие отеков. Развитие амилоидоза значительно ухудшает прогноз заболевания.

С КАКИХ СИМПТОМОВ МОЖЕТ НАЧИНАТЬСЯ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Появлению жалоб на боли в суставах в течение нескольких недель могут предшествовать чувство немотивированной слабости, усталости, разбитости, скованности, иногда - незначительное повышение температуры до 37,3-37,5.
Выделяют около девяти вариантов дебюта заболевания. В большинстве случаев РА начинается с поражения мелких суставов кистей. Артрит (воспаление суставов), как правило, носит симметричный характер и сопровождается ощущением скованности в суставах.
Возможно развитие заболевания с одного сустава (коленного, плечевого) с последующим вовлечением в процесс других суставов и формированием развернутой картины заболевания.
Реже РА дебютирует с поражения околосуставных структур (мышечно-связочного аппарата), болей в мышцах (миалгии), вовлечения нервных структур (синдром запястного канала).
Поражение суставов проявляется болью, которая имеет наибольшую интенсивность в утренние часы, припуханием, ограничением подвижности.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ЯВЛЯЮТСЯ «ТРЕВОЖНЫМИ» В ОТНОШЕНИИ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И ТРЕБУЮТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА-РЕВМАТОЛОГА?

К «тревожным» относят сочетание следующих симптомов:
- Появление утренней скованности в суставах более 30 мин;
- Вовлечение в воспалительный процесс трех и более суставов;
- Поражение пястно-фаланговых суставов кистей или плюсне- фаланговых стоп;
- Положительный тест сжатия кистей, стоп;
- Увеличение титров ревматоидного фактора.

КАК ПРОТЕКАЕТ РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В процесс вовлекаются все новые суставы. Продолжительность утренней скованности колеблется от 15-20 мин до нескольких часов. Со временем развиваются деформации, подвывихи суставов; явления воспаления со временем уменьшаются. В близлежащих мышцах развивается атрофия (мышцы становятся дряблыми, уменьшаются в объеме).

КАКИМ ОБРАЗОМ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ДИАГНОЗ РА?

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г. (ACR). Учитываются:
1 .Клинические проявления: продолжительность утренней скованности, число вовлеченных суставов, локализация, симметричность, наличие ревматоидных узелков;
2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: определение уровня ревматоидного фактора любым стандартизованным методом; рентгенологическое исследование суставов.

ЧТО ТАКОЕ РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР?

Ревматоидный фактор (РФ) - это особый белок крови (антитело), который вырабатывается против своих же белков, циркулирующих в крови (иммуноглобулинов), воспринимая их как чужеродные структуры.
Определяется при помощи специальных реакций (реакция Ваалера-Роузе, латекс-тест, ДРФ-реакция).
Выявление РФ при РА трактуется как «серопозитивность», отсутствие - как « серонегативность». Курение ассоциируется с серопозитивностью при РА.
На ранней стадии РА РФ может отсутствовать и появляться только через несколько лет от момента развития заболевания. Первоначально РФ появляется в синовиальной жидкости, затем в сыворотке крови.

У ряда пациентов длительное стойкое повышение уровня РФ за несколько лет предшествует развитию РА. Высокие титры РФ вначале заболевания ассоциируются с высокой активностью заболевания и неблагоприятным течением болезни. Повышение уровня РФ наряду с РА может определятся при ряде других заболеваний и состояний ревматической и неревматической природы - синдроме Шегрена, системной красной волчанке, системной склеродермии, аутоиммунном тироидите, туберкулезе, саркоидозе, первичном билиарном циррозе печени, а также у здоровых лица старше 70 лет.

КАКИЕ ИЗМЕНИЯ НА РЕНГЕНОГРАММАХ СУСТАВОВ ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛЯ РА?

При РА на рентгенограммах пораженных суставов выявляются: эпифизарный остеопороз (разреженность костной структуры вблизи суставных поверхностей); равномерное сужение суставной щели; эрозии (костные дефекты по краям суставных поверхностей); анкилозирование (сращение) суставов. Наиболее характерным признаком РА являетются краевые костные эрозий (узуры, «изъеденность») .

СУЩЕСТВУЮТ ЛИ МЕТОДЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ РА НА БОЛЕЕ РАННЕЙ СТАДИИ?

Из дополнительных методов диагностики наиболее информативными считаются следующие:

1. Определение цитруллиновых антител.
Цитруллиновые антитела - это аутоантитела, направленные против участка белка (пептида), который содержит нестандартную аминокислоту цитруллин, не присутствующую обычно в организме. Цитруллин образуется из другой аминокислоты-аргинина в результате ферментативного процесса. Обнаружение в крови цитруллиновых антител с высокой вероятностью свидетельствует о наличии у пациента РА, в том числе при отсутствии «классических» клинических проявлений в дебюте и отрицательной пробе на ревматоидный фактор.

2. Магнитно-резонансное томографическое исследование суставов высокого разрешения.
Этот метод исследования позволяет выявить эрозии несколько раньше, чем при проведении обычного стандартного рентгенографического исследования суставов.

ЛЕЧИТЬ ЛИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ? ЕСЛИ «ДА», ТО КОГДА ЛЕЧЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО?

Несомненно, лечить, и чем раньше начато лечение у ревматолога, тем оно эффективнее, тем большая вероятность более благоприятного течения заболевания.
Наиболее эффективным в плане «ответа» на терапию считается промежуток времени до трех месяцев от момента развития артрита. Этот период получил название «окно возможностей». Лечение, начатое в это время, повышает шансы пациентов на развитие ремиссии.
Ремиссия трактуется как состояние, при котором клинические проявления заболевания практически отсутствуют, лабораторные данные близки к норме, рентгенологическое прогрессирование процесса приостановлено (поданным рентгенограмм кистей и стоп не появляются новые эрозии; не прогрессирует сужение суставной щели).
Необходимо знать, что развитие ремиссии как правило не наступает без лечения, более того поддержание ремиссии также требует применения определенных препаратов.

ИЗЛЕЧИВАЕТСЯ ЛИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

РА не излечивается. Одна из основных целей лечения - достичь длительной ремиссии.

ИМЕЕТСЯ ЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ В ИЗМЕНЕНИИ ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ И ОБРАЗА ЖИЗНИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ?

Несомненно, да. Необходимо ограничить количество поваренной соли, сократить количество принимаемых легкоусвояемых углеводов (сладостей, сдобных булок и др.), Поскольку их избыток способствует поддержанию воспалительного процесса.
Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов, рекомендуется ограничить употребление твердых жиров (сало, масло и др.) Необходимо присутствие в пище достаточного количества полиненасыщенных жирных кислот (рыбьего жира, оливкового масла).
С целью снижения риска развития остеопороза больные РА должны употреблять в достаточном количестве продукты, богатые содержанием кальция и витамина D (твердые сыры, рыбные продукты, соевые, бобовые и др.)
Особенно эти рекомендации актуальны для женщин в постменопаузе и для лиц обоего пола, принимающих препараты глюкокортикостероидных гормонов.
Необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (инфекции, стресс); отказаться от курения и приема алкоголя. Выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и эрозивными изменениями в суставах, появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких у мужчин.

КАКИЕ ЦЕЛИ ПРЕСЛЕДУЕТ РЕВМАТОЛОГ, НАЗНАЧАЯ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТУ?

- Уменьшить выраженность симптомов артрита (болевого синдрома, скованности, ограничения подвижности суставов);
- Предотвратить развитие необратимых изменений в суставах;
- Улучшить качество жизни;
- Достичь ремиссии;
- Увеличить продолжительность жизни.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА?

Для лечения РА в основном применяют следующие группы препаратов:
1. Препараты, которые уменьшают симптомы (проявления) болезни - боль, воспаление припухание.
К ним относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС).
2. Препараты «базисной» (болезнь-модифицирующей) терапии.
Это группа препаратов, которые при длительном приеме замедляют прогрессирование болезни.
Можно ли ограничить лечение РА только приемом НПВП? Нет. НПВП не замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания. Поэтому лечение НПВП должно проводиться только в сочетании с активным лечением «базисными» противовоспалительными препаратами.

ЧТО ТАКОЕ «СЕЛЕКТИВНЫЕ» И « НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ» НПВП?

Основной механизм действия НПВП связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, участвующего в синтезе веществ, необходимых как для нормального функционирования ряда органов и систем, так и участвующих в поддержании воспалительного процесса.
Выделяют изоформы ЦОГ- ЦОГ-1 И ЦОГ-2.
ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и относится к категории «конститутивных» ферментов (необходимых для организма). Именно с подавлением ЦОГ-1 связывают развитие основных побочных эффектов при приеме НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и др.
ЦОГ-2 играет роль «структурного» фермента только в некоторых органах. Количество ЦОГ-2 значительно увеличивается в очаге воспаления. Подавление ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической (обезболивающей) активности, а ЦОГ-1 -токсичности НПВП.
Под «неселективностью» понимают способность НПВП подавлять активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Под «селективностью», соответственно, преимущественное угнетение активности ЦОГ-2 или ЦОГ-1.

КАКИЕ ИЗ НПВП МОЖНО ОТНЕСТИ К «СЕЛЕКТИВНЫМ» И «НЕСЕЛЕКТИВНЫМ»?

Пример неселективных НПВП: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен.
Пример селективных НПВП, подавляющих активность преимущественно ЦОГ-2: нимесулид, мелоксикам целекоксиб; селективных, подавляющих ЦОГ-1 - малые дозы ацетилсалициловой кислоты.

ИМЕЮТСЯ ЛИ РАЗЛИЧИЯ В ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕЛЕКТИВНЫХ И НЕСЕЛЕКТИВНЫХ НПВП?

Ингибиторы ЦОГ-2 не уступают в эффективности по противовоспалительному и анальгетическому эффектам обычным неселективным НПВП.
Побочные эффекты:
При приеме НПВП возможно развитие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с образованием язв, эрозий в желудке. В большей степени осложнения такого характера развиваются при приеме неселективных НПВП. При появлении неприятных ощущений, болей в животе необходимо обратиться к врачу.
Реже могут развиваться осложнения со стороны почек, которые проявляются изменениями в анализах мочи (контролирует врач), возможно повышение уровня артериального давления и др.
У пациентов с риском сердечно-сосудистых осложнений, применение НПВП требует осторожности и назначается только после согласования с лечащим врачом. Бесконтрольное применение НПВП в неадекватных дозах у этой категории пациентов может незначительно повысить риск образования тромбов.
У пациентов, страдающих ишемической болезнью, хронической ревматической болезнью сердца прием НПВП также сопровождаться усилением одышки, появлением отеков на ногах вследствие задержки жидкости в организме. Для уточнения причины развившихся симптомов необходимо обратиться к врачу.
У пациентов с повышенными цифрами артериального давления лечение НПВП может снизить эффективность гипотензивных препаратов. Для стабилизации цифр артериального давления может понадобиться коррекция дозы гипотензивных препаратов.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПРИ ПРИЕМЕ НПВП ПОВЫШАЕТСЯ РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ЖКТ?

- ваш возраст 65 лет и более;
- в прошлом вы имели заболевание желудочно-кишечного тракта -язвенную болезнь, эрозии;
- вы принимаете большие дозы НПВП;
- вы принимаете два НПВП одновременно (включая аспирин);
- вы принимаете НПВП совместно с глюкокортикостероидами или с антикоагулянтами (варфарином);

С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ ПРИ РА?

Их применяют с двоякой целью.
Во-первых, с противовоспалительной. ГКС можно отнести к самым сильным противовоспалительным лекарственным средствам. Поскольку боль при РА в наибольшей степени обусловлена воспалением, то применение ГКС достаточно быстро приводит к улучшению самочувствия, уменьшению боли, скованности.
Применение ГКС в малых дозах при РА на ранней стадии позволяет уменьшить риск развития эрозий; улучшает течение заболевания в будущем.
Во-вторых, их применяют с целью подавления высокой активности процесса, при вовлечении в процесс внутренних органов; при лечении особых форм РА (См. выше). Для этого назначают большие дозы ГКС, проводят пульс-терапию.

КАКИЕ РЕЖИМЫ ПРИЕМА ГКС НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЮТ ПРИ РА?

Прием малых доз ГКС в таблетках (до 10 мг/сут).
Проведение пульс-терапии.
Внутрисуставное введение препаратов ГКС.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ВРАЧ СКЛОНЯЕТСЯ К НАЗНАЧЕНИЮ МАЛЫХ ДОЗ ГКС?

Препараты ГКС назначаются только врачом!!!
Наиболее часто в лечении РА применяют малые дозы глюкокортикоидов (до 10 мг\сут), что позволяет добиться противовоспалительного эффекта и свести к минимуму развитие побочных эффектов.
Малые дозы наиболее часто назначают с целью подавления воспаления суставов. Их назначают на 12-18 месяцев с последующей постепенной отменой при стабилизации процесса. Несколько реже ГКС назначают при неэффективности НПВП и «базисных» препаратов, а также для достижения ремиссии при некоторых вариантах РА.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПРОВОДИТСЯ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ?

Пульс–терапия - это быстрое (в течение 30-60 мин) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (до 1000 мг метилпреднизолона гемисукцината) три дня подряд.
Показания к проведению пульс-терапии в каждом конкретном случае определяет врач. Наиболее часто применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА, а также в лечении особых форм (синдром Фелти, синдром Стилла). Позволяет быстро подавить активность процесса и свести к минимуму риск побочных эффектов ГКС терапии.

ОПАСНА ЛИ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ?

Пульс-терапия переносится, как правило, хорошо. Риск развития побочных эффектов минимален (в сравнении с приемом идентичных доз ГКС внутрь с целью подавления активности процесса).
Возможны кратковременное покраснение кожных покровов, незначительное повышение давления, задержка жидкости, бессонница, сердцебиение.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ?

Наиболее часто применяют препараты ГКС гормонов длительного действия: метилпреднизолона ацетат (депо - медрол), бетаметазона дипропионат (дипроспан).

КАК ЧАСТО МОЖНО ВВОДИТЬ ПРЕПАРАТЫ ГКС В ПОЛОСТЬ СУСТАВА?

Показания в каждом конкретном случае определяет врач. Как правило, повторные инъекции в один и тот же сустав рекомендуется проводить не чаще 3 раз в год.

ОПАСНО ЛИ ПРИНИМАТЬ ГКС?

Бессистемный, бесконтрольный прием, несомненно, опасен и может привести к ряду нежелательных побочных эффектов.
Среди серьезных побочных эффектов, развивающихся на фоне длительного неадекватного приема ГКС (при отсутствии четких показаний, в неадекватных дозах) можно отметить следующие: развитие сахарного диабета, остеопороза, подавление функции коры надпочечников, повышение массы тела, повышение уровня артериального давления, истончение кожи, развитие костной патологии (асептического некроза); офтальмологических осложнений (задней субкапсулярной катаракты, глаукомы); ухудшение заживления ран, повышение риска желудочно-кишечного кровотечения при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Прием ГКС в малых дозах (до 10 мг/сут) сводит риск развития побочных эффектов к минимуму.
Исследования, проведенные в последние годы, выявили позитивное влияние малых доз на течение РА. Выявлен их частично патогенетический («базисный») эффект - при назначении на ранней стадии РА они тормозят развитие эрозий в суставах.

ЧТО НЕОБХОДИМО ПРЕДПРИНИМАТЬ, ЧТОБЫ СВЕСТИ К МИНИМУМУ РИСК РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ГКС?

1. Принимать ГКС, снижать дозу и отменять только по назначению и под контролем врача-ревматолога.
2. Употреблять продукты питания, богатые кальцием, витамином D - (рыбные продукты, твердые сыры и др.), калием.
3. Принимать препараты кальция и витамина ДЗ (согласовать с врачом!)
4. При длительном приеме, избыточной массе тела необходимо контролировать уровень глюкозы.

ЧТО ТАКОЕ «БАЗИЗНАЯ» (БОЛЕЗНЬ МОДИФИЦИРУЮЩАЯ) ТЕРАПИЯ РА?

Базисная терапия – терапия, направленная на замедление прогрессирования патологического процесса. При РА-это прежде всего, замедление прогрессирования костно-деструктивных изменений в суставах. «Базисная» терапия включает в себя «стандартные» базисные препараты, наиболее часто применяемые в клинической практике и биологические препараты, созданные на основе генно-инженерных технологий (см. ниже). Препараты являются дорогостоящими и назначаются строго по показаниям. Эффект при применении стандартных препаратов «базисной» терапии развивается через 1,5-3 месяца. Поскольку эти препараты не обладают прямым симптоммодифицирующим эффектом (непосредственно не оказывают влияние на симптомы болезни), то их применение на начальном этапе не сопровождается снижением боли, воспаления. При применении биологических агентов клинический эффект у определенной части пациентов может развиться сразу после первого введения препарата и нарастать при последующих инфузиях; у других - он может носить отсроченный характер, либо клинический эффект может быть невыраженным.

Базисные препараты требуют длительного, иногда пожизненного приема.
Назначаются всем пациентам с РА только при установленном диагнозе.
Эффект при применении «базисных» препаратов тем выше, чем раньше начато лечение. Наилучший эффект отмечен при назначении препаратов в течение первых трех месяцев болезни.
При применении препаратов «базисной» терапии возможно развитие ряда осложнений. Для их предотвращения необходим мониторинг лабораторных показателей.

КОМУ НАЗНАЧАЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ «БАЗИСНОЙ» ТЕРАПИИ?

Терапия «базисными» противовоспалительными препаратами (БПВП) должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным диагнозом РА.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ «БАЗИСНОЙ» ТЕРАПИИ ПРИМЕНЯЮТСЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

I. «СТАНДАРТНЫЕ» базисные препараты
1. Цитостататические иммуносупрессанты и препараты с иммуномодулирующим эффектом:
- метотрексат
- лефлюномид («арава»)
- азатиоприн
- циклоспорин А
2. Аминохинолиновые препараты:
- гидроксихлорохин (плаквенил)
3. Сульфасалазин
4. Препараты золота
- тауредон
II.Биологические препараты: инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб*, анакинра* и др. (* - не зарегистрированы на территории РБ).

КАКИМИ ДОСТОИНСТВАМИ ОБЛАДАЮТ ПРЕПАРАТЫ «БАЗИСНОЙ» ТЕРАПИИ?

Замедляют рентгенологическое прогрессирование РА.
Снижают потребность в НПВП и глюкокортикоидах.
Улучшают качество жизни.
Увеличивают продолжительность жизни (метотрексат).

НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ «БАЗИСНОЙ» ТЕРАПИИ ?

Необходимо тщательное наблюдение за возможными побочными эффектами.
Женщинам детородного возраста, принимающим «базисную» терапию необходима контрацепция.

ВСЕ ЛИ ПРЕПАРАТЫ ЗАМЕДЛЯЮТ ПРОЦЕСС ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РА?

Несмотря на развитие в ряде случаев отчетливого клинического эффекта не все препараты «базисной» терапии замедляют прогрессирование заболевания.
В настоящее время получены доказательства о замедлении темпов рентгенологического прогрессирования заболевания для следующих «стандартных» препаратов «базисной» терапии:
- метотрексат;
- лефлюномид («Арава»);
- сульфасалазин;
- соли золота.
Для таких препаратов, как гидроксихлорохин (плаквенил), азатиоприн доказательств влияния на процесс прогрессирования болезни не получено. Циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин в настоящее время применяются редко из-за значительного количества побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на рентгенологическое прогрессирование.
Биологические агенты обладают большей эффективностью в отношении торможения темпов рентгенологического прогрессирования заболевания, в сравнении со стандартными «базисными» препаратами, особенно при назначении их на ранней стадии. Наибольший опыт в этом плане накоплен в отношении инфликсимаба (препарат Ремикейд).

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О МЕТОТРЕКСАТЕ?

- К какой группе лекарственных средств относится метотрексат?
К группе цитостатических иммуносупрессантов. В дозах, применяемых в ревматологии и лечении РА, метотрексат выполняет роль иммуномодулятора (препарата, избирательно влияющего на определенные звенья иммунного ответа) и противовоспалительного препарата.

- Как принимают метотрексат?
Метотрексат принимают 1 раз в неделю с интервалом в 12 часов. Эффективность препарата оценивают через 3-6 месяцев.

- Какие побочные эффекты могут развиваться при приеме метотрексата?
Побочные эффекты развиваются достаточно редко. Возможно нарушение функции печени с развитием при длительном приеме неалкогольного стеатогепатита, фиброза печени. Клинические проявления, как правило, минимальны (тяжесть в правом подреберье, вздутие живота и др). Диагностировать развитие этого осложнения помогает исследование биохимических показателей. При выполнении рекомендаций по приему метотрексата риск осложнений значительно снижается.
При дефиците в организме фолиевой кислоты у пациентов возможно развитие язвенного стоматита (появление язв в ротовой полости).
Применение метотрексата может сопровождаться обостением хронических очагов инфекции (хронического пиелонефрита, хронического тонзиллита, хронического аднексита и др.), замедлением заживления эрозий, язв.
К редким осложнениям можно отнести нарушение функции костного мозга со снижением в периферической крови форменных элементов; поражение легких с развитием интерстициального пневмонита.

- Каким образом можно снизить риск развития побочных эффектов при приеме метотрексата?
Для снижения риска развития осложнений необходимо изменить характер питания и образ жизни. Категорически запрещается употребление спиртных напитков, прием которых значительно повышает риск поражения печени; ограничить употребление продуктов, содержащих кофеин (снижают эффективность метотрексата).
Необходимо выполнять рекомендации врача по контролю за лабораторными показателями: - общий анализ крови, биохимические показатели -1 раз в неделю до достижения стабильной дозы, затем 1 раз в месяц; мочевина, креатинин -1 раз в 6-12 мес.
Необходимо принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/неделю после приема метотрексата (прием фолиевой кислоты снижает риск развития стоматита, печеночных осложнений и нарушений со стороны кроветворной системы)
6 день приема метотрексата нежелателен прием нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они могут приводить к нежелательному повышению его концентрации.
При развитии заболеваний инфекционной природы, обострении хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и др.) необходимо обратиться к врачу для решения вопроса о временном прекращении приема препарата.

- Можно ли планировать беременность, принимая метотрексат?
Если один из партнеров принимал метотрексат, то зачятия необходимо избегать - 3 месяца, если препарат принимал мужчина и не менее одного овуляционного цикла, если метотрексат принимала женщина. Прием метотрексата на фоне беременности может приводить к аномалиям развития плода, выкидышам; нарушениям сперматогенеза.
При планировании беременности необходимо проконсультироваться с врачом-ревматологом и гинекологом.

- Можно ли делать прививки на фоне приема метотрексата?
Проведение прививок нежелательно, поскольку это повышает риск развития осложнений, воздерживаться от иммунизации необходимо в интервале от 3 месяцев до 1 года.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПРИМЕНЯЮТ АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА?

Аминохинолиновые препараты (делагил; плаквенил) уступают по клинической эффективности другим базисным препаратам; не замедляют прогрессирование деструкции суставов. Положительно влияют на липидный спектр.
Препараты золота (тауредон) относятся к препаратам «второго ряда» и назначаются только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина. Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину. Более токсичны, чем большинство базисных противовоспалительных препаратов.
Препараты азатиоприн, а-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин а применяются редко из-за высокой частоты развития побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование рентгенологического прогрессирования.

ВОЗМОЖНО ЛИ ПРИМЕНЕНИЕ ОДНОМОМЕНТНО НЕСКОЛЬКИХ «БАЗИСНЫХ» ПРЕПАРАТОВ?

Да, возможно. Наибольший эффект комбинированной базисной терапии, в сравнении с лечением одним препаратом отмечен у пациентов с ранним РА (продолжительностью до 3-хмесяцев). При этом один из компонентов терапии - обязательно ГКС в малых дозах.

ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ МЕТОДЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ В ЛЕЧЕНИИ РА?

Доказательная база по влиянию физиотерапевтических методов лечения на прогрессирование РА в настоящее время отсутствует.
Тем не менее, применение физиотерапевтических процедур у ряда пациентов приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, расширению объема двигательной активности. Следует помнить, что спектр применяемых процедур зависит от активности процесса, стадии заболевания.

КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПАЦИЕНТА С РА?

В период обострения РА двигательная активность ограничивается, лечебная физкультура не назначается. После купирования обострения двигательный режим расширяется. Занятия лечебной физкультурой помогают восстановить функцию суставов, предотвратить развитие атрофических изменений в мышцах.

ПОКАЗАНО ЛИ БОЛЬНЫМ РА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Несомненно, показано. На санаторно-курортное лечение направляются пациенты после купирования симптомов обострения РА. Обострение заболевания является противопоказанием для данного вида лечения.