Лечение желчнокаменной болезни

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспептические расстройства и т. п.) и риском развития осложнений.

В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода: 1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений; 2) наблюдение. Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.
В настоящее время основной метод лечения данной патологии — хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и применяются только у ограниченного числа пациентов.
Тактика при хроническом калькулезном холецистите вне обострения — плановое оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции.

Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита госпитализируются в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа.

Лечение включает в себя: 1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод); 2) купирование болевого синдрома; 3) инфузионная терапия. Имеются данные об эффективности нестероидных противоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин) и антиагрегантов (пентоксифиллин). Антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2-3 поколения либо альтернативные схемы). Одновременно с лечением пациенты проходят экстренное обследование, включающее оценку состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, функции печени и почек, коррекцию лечения сопутствующей патологии. При купировании приступа проводится оперативное лечение без выписки пациента из стационара. В случае необходимости проведения дополнительной терапии сопутствующей патологии операция проводится после лечения в терапевтическом стационаре.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита

Традиционная лапаротомная холецистэктомия.
Холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря вместе с камнями после раздельной пере­вязки либо клипирования пузырной артерии и протока. Впервые выполнена немецким хирургом Лангебухом в 1882 году, в России впервые Ю.Ф. Косинским — 1889 год.
Во время выполнения традиционной возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангиография,
Недостатки операции — значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметический дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений.
Лапароскопическая холецистэктомия
Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе.
Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ. Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют.
Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза.
Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой» стандарт лечения хронического калькулезного холецистита.
Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оператив­ного вмешательства:

Указанные противопоказания не являются абсолютными.
Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности.
Холецистэктомия из мини-доступа
Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки — 3-5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополнительный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедохотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха).

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре

Пероральная литолитическая терапия
Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты — урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов.
Методика имеет ряд ограничений и недостатков:

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия
Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода — частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время.

Контактное растворение желчных камней
Сущность метода заключается в непосредственном введении препарата в желчный пузырь. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов.
Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50-60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте.