Лечение остеопороза

Остеопороз позвоночника может протекать в двух основных вариантах. Если деформации или переломы позвонков еще не развились, у пациента отсутствуют клинические проявления заболевания и диагноз можно поставить только при денситометрическом исследовании позвоночника. Основной целью лечения этого варианта заболевания является предупреждение дальнейшей потери костной ткани и переломов.
   В случае сформированной деформации позвонков или перелома пациента в первую очередь беспокоит боль. При этом внезапная иммобилизация, сопровождающая пациента первые недели после острой компрессии позвонка, способствует еще большей потере костной ткани и нарушениям микроархитектоники кости, а следовательно, увеличивает риск повторных переломов. Поэтому лечение острого перелома позвонка направлено на снятие боли, повышение мобильности пациента, улучшение осанки и предупреждение дальнейшей потери кости и повторных переломов.  

Лечение болевого синдрома при компрессионном переломе позвонка
   Острые боли в спине могут быть значительно уменьшены с помощью строгого постельного режима в течение первых дней на жестком матрасе с мягким покрытием. Пациент должен лежать на спине с тонкой подушкой под головой и подушками под коленными суставами для снижения напряжения мышц спины. Ряд пациентов чувствуют себя лучше в положении на боку с подушкой, выправляющей изгиб спины в пояснице.
   Пациент с болью в спине, вызванной компрессией позвонков, должен быть адекватно обезболен. При этом могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) неселективного действия (ибупрофен, диклофенак и др.) либо при наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии – селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам и др.). В ряде случаев эффективным бывает локальное использование кремов или мазей на основе НПВП. Хорошим аналгезирующим эффектом при переломах костей обладает кальцитонин лосося, который традиционно используется в профилактике и лечении остеопороза. В ряде случаев кальцитонин является единственным эффективным препаратом при переломах позвонков, обусловленных остеопорозом, зачастую заменяющим опиоидные обезболивающие. Быстрое снятие болевого эффекта (при приеме кальцитонина – через 7–14 дней) позволит пациенту меньше времени проводить в постели, что предупредит усугубление состояния костной системы из-за иммобилизации.
   С учетом хорошего обезболивания уже на 4–8-й день после перелома позвонка можно начинать делать повороты с боку на бок, затем, если позволяет состояние, подниматься с постели при поддержке спины (корсеты) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Примерно через 3 нед после перелома в течение последующих 10 нед можно применять режим " отдыха в горизонтальном положении": после 2 ч в вертикальном положении 20 мин проводить лежа. Как только боль утихнет, необходимо начать неинтенсивные упражнения для укрепления мышц спины. Данные рекомендации позволяют избежать длительной иммобилизации и прогрессирования остеопороза. Каким бы ни было лечение, острые боли постепенно исчезают.
   У больных остеопорозом с хронической болью в спине часто отмечаются симптомы депрессии, которые в свою очередь усугубляют болевой синдром. В этих случаях помимо анальгетиков приходится прибегать к антидепрессантам. До некоторой степени облегчают боли грелка, горячий душ или ванна.
   Больным с остеопорозом позвоночника показано ношение ортеза (полужесткий корсет для нижнегрудного отдела). Корсет особенно показан пациентам со "свежими" переломами позвонков, когда необходимо обеспечить неподвижность позвоночника для более быстрого купирования болевого синдрома и укорочения периода иммобилизации. В отдаленный период после переломов позвонков роль корсета сводится к предупреждению развития кифотической осанки и разгрузке позвоночника, что в свою очередь способствует снижению болей и предотвращению дальнейших переломов позвонков. Однако постоянное ношение корсета в этот период может привести к слабости мышц спины и как следствие этого к прогрессированию остеопороза. В связи с этим по мере стихания болевого синдрома необходимо уменьшать время ношения корсета. Наиболее целесообразно надевать корсет тогда, когда пациенту предстоит длительное пребывание на ногах или езда в транспорте. Для предупреждения развития слабости мышц спины необходимо сочетать ношение корсета с упражнениями для укрепления данных мышц. Постепенное уменьшение времени ношения корсета и увеличение интенсивности физических упражнений – наиболее правильный подход к лечению пациентов с остеопоротическими переломами позвонков.

Медикаментозное лечение остеопороза
   
   С точки зрения доказательной медицины клиническая эффективность при остеопорозе доказана в отношении бисфосфонатов, кальцитонина, селективных модуляторов рецепторов эстрогена (ралоксифен) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
   Бисфосфонаты являются стабильными аналогами естественно образующихся пирофосфатов. Они встраиваются в костный матрикс и подавляют костную резорбцию. Наиболее известным бисфосфонатом является алендронат. Его клиническая эффективность доказана в качественных исследованиях у больных остеопорозом, в частности при наличии переломов позвонков (уровень рекомендаций А). Кроме того, он эффективен при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А), при профилактике стероидного остеопороза (А), а также у мужчин с остеопенией и остеопорозом (А). В среднем алендронат снижает риск переломов различной локализации на 50%, а риск множественных переломов позвонков на 90%. С целью лечения остеопороза алендронат назначают в дозе 70 мг (1 таблетка) 1 раз в неделю, при профилактике – 35 мг в неделю. Лечение должно быть длительным – на протяжении 3–5 лет либо в течение времени приема стероидов. В последнее время получены доказательства эффективности еще одного бисфосфоната – ризедроната.
   Кальцитонин лосося – синтетический аналог гормона щитовидной железы кальцитонина, участвующего в регуляции кальциевого гомеостаза. Среди всех известных кальцитонинов наибольшую эффективность имеет кальцитонин лосося. Кальцитонин угнетает активность остеокластов и стимулирует функцию остеобластов. Таким образом, этот препарат угнетает резорбцию кости и стимулирует костеобразование. Особенностью кальцитонина является то, что он существенно снижает риск переломов при отсутствии выраженной динамики МПКТ, что объясняется его позитивным влиянием на качество костной ткани (ее микроархитектонику). Кальцитонин выпускается для внутримышечных/подкожных инъекций по 100 МЕ в ампуле и в виде назального спрея (200 МЕ в дозе). Инъекционный препарат назначают 3 раза в неделю, спрей – ежедневно. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно 5–10 инъекций или 1 флакона спрея (14 доз). Для снижения риска переломов лечение должно быть более длительным (в течение 3–5 лет) и обычно проводится курсами по 2–3 мес с перерывами такой же продолжительности.
   ЗГТ женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) или с остеопорозом в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра (уровень рекомендаций А). Исследование WHI продемонстрировало снижение частоты переломов при 5-летнем приеме ЗГТ на 24%. Вместе с тем известно, что риск от ее применения может превышать преимущества. Так, показано, что прием больше 5 лет ассоциируется с риском развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца и инсульта. Кроме того, одним из серьезных побочных эффектов ЗГТ является венозный тромбоз. Поэтому при назначении этого лечения пациентку следует предупредить и о возможных осложнениях. В любом случае вопрос о назначении пациентке ЗГТ по поводу остеопороза требует тщательного гинекологического и маммологического обследования и мониторинга.

Электронная микрофотография нормальной костной ткани.

Электронная микрофотография костной ткани больного остеопорозом.

   Селективные модуляторы рецепторов эстрогена – относительно новая группа синтетических препаратов, применяемых в лечении остеопороза. Первый и пока единственный препарат с доказанной эффективностью из этой группы – ралоксифен. Ралоксифен защищает кость и способствует нормализации липидного спектра, защищая при этом матку и молочную железу. Ралоксифен высокоэффективен в профилактике дальнейшего снижения минеральной плотности у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А), а также при лечении остеопороза у женщин в постменопаузе (А). Так, прием ралоксифена в дозе 120 мг в сутки в течение 36 мес привел к снижению частоты переломов позвонков на 50%.
   Важной составной частью любой схемы лечения остеопороза является кальций и витамин D, хотя самостоятельного значения в лечении заболевания они не имеют. Исключением является доказанная эффективность приема кальция с витамином D в профилактике перелома шейки бедра у женщин старше 75 лет.

Снижение риска падений и переломов
   Переломы позвонков обычно развиваются тогда, когда хрупкий позвоночник испытывает чрезмерную для него нагрузку. Так как остеопоротические переломы позвонков возникают без предшествующей тяжелой травмы при повседневной жизнедеятельности, важно изменить ее так, чтобы уменьшить риск возможных переломов. Пациенты должны знать о том, что

   При уже развившемся остеопорозе необходимо предупреждать падения и изменить повседневную активность так, чтобы до минимума свести риск переломов. Так, пациент должен знать, что ему нельзя ездить на задней площадке автобусов и троллейбусов, поскольку там наиболее высок риск осевого удара по позвоночнику при тряской езде. В машине пациенту с остеопорозом позвоночника следует быть пристегнутым ремнем безопасности, что в случае тряской езды предупредит удары, провоцирующие новые переломы.
   Больному с остеопорозом необходимо посоветовать не выходить из дома в гололедицу или передвигаться только с помощью устойчивой трости. Подошва обуви должна быть нескользкой. С этой целью можно применять специальные покрытия, продающиеся в обувных магазинах.
   
Рекомендации по предупреждению падений у пожилых людей

Физические упражнения у больного с остеопорозом
   Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. Если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза. Общими принципами упражнений при остеопорозе являются:
   1) исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков;
   2) ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника;
   3) упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник;
   4) упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений;
   5) при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы;
   6) важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется.

   При остеопорозе позвоночника показаны упражнения для укрепления мышц спины и брюшной стенки, а также дыхательные упражнения. Было показано, что увеличение мышечной силы сопровождается увеличением МПКТ. При хорошем состоянии пациента можно выполнять упражнения с силовой нагрузкой (небольшие гантели). Эти упражнения направлены на укрепление мышц спины и могут уменьшить их напряжение, несмотря на поднятие тяжести. Кроме этого важны упражнения, направленные на координацию движений и устойчивость, что сопровождается снижением риска падений.
   Важно обратить внимание на то, что не все упражнения одинаково полезны при остеопорозе. Так, наклоны и сгибание позвоночника могут спровоцировать перелом позвонка и усилить болевой синдром. Причиной является то, что при сгибании спины на позвонки воздействует сила, превышающая реальную массу тела.
   Пациентам с остеопорозом показана ходьба, которая способствует как улучшению общего состояния, так и предотвращению последующих переломов, в том числе переломов шейки бедра.