Лечение гипертонии

Степени гипертонии. Классификация уровня артерального давления АД

 Рекомендации по ведению пациентов с впервые выявленным повышением АД

Очевидна необходимость настойчивого претворения в жизнь массовой стратегии профилактики, направленной на снижение уровня артериального давления (АД) среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ в перспективе позволит разорвать порочный круг между становлением АГ и ее осложнений.
Спектр факторов риска постоянно пополняется. Наряду с традиционными, в настоящее время широко обсуждаются новые дополнительные факторы риска, значение которых и методы количественной оценки еще предстоит уточнить.

Критерии оценки риска

 Принципы лечения АГ

Цель лечения больного АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.
Основным критерием для назначения медикаментоз­ной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске медикаментозную терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение.

Целевое АД

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (< 140/90 мм рт. ст.). При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза снижения АД < 130/85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (< 130/85 мм рт.ст.) у больных диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Смена тактики антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4-6 недель Продолжительность периода достижения целевого АД 6-12 недель.

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.
• Прекращение курения
Отказ от курения является одним из наиболее значи­мых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечно-сосудистой системы, так и других органов.
• Снижение избыточной массы тела
Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела, Уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние.
• Уменьшение употребления поваренной соли
Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к снижению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. У пожилых людей снижение употребления соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность антигипертензивной терапии.
• Уменьшение употребления алкоголя
Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя и АД. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя по крайней мере до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива), и 10-20 г в день для женщин.
• Комплексная модификация диеты
Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение употребления фруктов и овощей, продук­тов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.
• Увеличение физической активности
Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом.

Принципы медикаментозного лечения АГ

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следующие:
• начало лечения с минимальных доз одного препарата;
• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости;
• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов к лечению;
• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного дейст­вия и минимизации нежелательных проявлений.

Степени риска и тактика лечения больных АГ

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность немедикаментозной программы достигает 12 мес.
Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Выбор антигипертензивного препарата

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования - основа доказательной медицины - свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах b-адреноблокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и b-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необосновано.
Замедление снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 90-х гг. в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: нормализация АД и поиск средств, ко­торые бы не только снижали АД, но и предупреждали или замедляли развитие осложнений.

Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, на основании предварительных результатов клинических исследований, выделяют еще ряд возможных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента. Таким образом, на практике риск-стратегия может быть реализована путем дифференцированного индивидуального подбора антигипертензивной терапии.

Продолжительность лечения

Переход на другую ступень лечения АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.
Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня, среднесрочной - предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней, долгосрочной — предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения АГ