Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Физиология желчеобразования
Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода, соли желчных кислот, холестерин, фосфолипиды, билирубин.
Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.).
Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Желчный пузырь   (ЖП)  - мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать 60-80 мл жидкости. Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены.
При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах      пищеварения.     

Причина, эпидемиология и механизм развития желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10-15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года — каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3- 5 раз чаще, чем у мужчин.
Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:

Теории механизма развития холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементом: 1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.
Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы, влияющие на образование холестериновых камней:

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.
Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгенологической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит).

Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:

Хронический калькулезный холецистит
В зависимости от выраженности болевого, диспептического, воспали­тельного синдромов выделяют:

Желчная колика — симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки желчного пузыря. Вследствие этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.
Клинически желчная колика проявляется приступом интенсивных болей в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в плечо, шею, правую лопатку. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, не приносящая заметного облегчения. Приступ желчной колики может быть спровоцирован приемом жирной пищи, пряностей, физическим напряжением, иногда эмоциональными факторами.
Обследование живота производится в положении на спине, ноги несколько согнуты в коленях, руки по швам. Во время приступа желчной колики возможен метеоризм, ограничение дыхательных движений. Особое значение отводится выявлению болезненности при исследовании определенных точек. Описаны ряд симптомов, характерных для различных форм ЖКБ.

Лабораторные исследования
В случае хронического калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть. При выявлении воспалительного синдрома необходимо заподозрить острый холецистит.

Инструментальные методы диагностики
Ультразвуковое    обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни.
Чувствительность метода при хроническом неосложненном калькулезном холецистите — 95%, специфичность — 90-95%. Исследование доступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ — обнаружение конкрементов в желчном пузыре, проявляющимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, распространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ними. Для острого холецистита характерно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление «слоистости» стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза).
Рентгенологические исследования желчного пузыря и желчных протоков
В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция.
Компьютерная томография (КТ)
Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15-30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Способ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.
При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины.
Лапароскопия
Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оптических приборов — достаточно эффективный метод диагностики при поражении печени, желчного пузыря и желчных протоков. При ЖКБ необходимость в проведении лапароскопии возникает наиболее часто при дифференциальной диагностике желтух, подозрении на опухоль желчных протоков или желчного пузыря. Несмотря на высокую диагностическую ценность лапароскопии, показания к ней должны быть строго обоснованы, так как последняя является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастрит, дуоденит), печени (гепатиты, паразитарные заболевания, цирроз), поджелудочной железы (панкреатит, опухоли), толстого кишечника (колит, опухоли), легких (пневмония), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, хроническая ишемия органов брюшной полости, аневризма аорты), почек (нефролитиаз), другими заболеваниями желчного пузыря (дискинезии, рак желчного пузыря) и др.