Эректильная дисфункция

Определение и причины развития эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция - постоянная или преходящая неспособность развивать и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления сексуальной активности.
Эректильная дисфункция встречается у 7-10% мужчин, частота этого заболевания увеличивается с возрастом. Встречаются следующие виды эректильной дисфункции:
• Эректильная дисфункция органической природы - 25%, из них:
- обусловленная сосудистыми нарушениями - 40%;
- являющаяся следствием сахарного диабета - 30%;
- являющаяся следствием приема лекарственных препаратов - 15%;
- обусловленная неврологическими нарушениями - 10%;
- обусловленная операциями на органах малого таза - 6%;
- обусловленная эндокринными нарушениями - 3%;
- другие причины -1%.
• Психогенная эректильная дисфункция - 25%.
• Смешанные формы эректильной дисфункции - 50%.

Диагностика эректильной дисфункции

Основной задачей диагностики эректильной дисфункции является выявление ее причины, поскольку именно это позволит выбрать способ лечения. Другой задачей диагностики является получение дополнительной информации, необходимой для обеспечения действенного лечебного подхода.
Оценка сексуальной функции включает:
• оценку эректильной недостаточности: когда отмечены первые проявления; как быстро прогрессирует; степень выраженности в настоящий момент; наличие ночных/утренних эрекций; наличие эректильного ответа на самостоятельную стимуляцию и визуальные эротические образы;
• оценку нарушения полового влечения;
• оценку эякуляции, оргазма;
• информацию о сексуальной функции партнера.
Большое значение для диагностики эректильной дисфункции имеет оценка психологического состояния пациента. Выясняются особенности взаимоотношений с половым партнером и его реакцию на имеющиеся нарушения. При этом наличие сексуальной дисфункции у постоянного полового партнера является отягчающим фактором и требует проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Участие полового партнера в процессе лечения повышает эффект проводимой терапии.
Особое внимание следует уделить выявлению тревожных и депрессивных состояний пациента, поскольку это требует привлечения психотерапевта к обследованию и определению лечебной тактики.
Порядка 21% органических форм эректильной дисфункции имеют ятрогенную природу, то есть являются следствием оперативных вмешательств или постоянного приема лекарственных препаратов. Кроме того эректильная дисфункция сосудистого генеза практически всегда является следствием системного заболевания. Поэтому надо знать следующее:
- вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотиков;
- наличие хронических болезней (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, заболевания почек и печени, неврологические и эндокринные заболевания);
- постоянный прием лекарственных/наркотических препаратов;
- психические заболевания;
- наличие травм органов таза, промежности, половых органов;
- хирургические вмешательства на тазовых или половых органах;
- лучевая терапия на органах таза.

Лабораторная диагностика
Определение уровня тестостерона проводиться в утренние часы (с 8 до 11-00). Наиболее достоверным показателем является уровень свободного тестостерона. Его расчет основан на определении уровня общего тестостерона и уровня глобулина, связывающего половой гормон - ГСП Г. Показатели общего тестостерона, особенно в пожилом возрасте, не в полной степени отражают андрогенную насыщенность. Однако определение ГСП Г не доступно в большинстве лабораторий.
При низких значениях тестостерона необходимо повторное исследование крови с определением уровня пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. У пациентов старше 50 лет показано определение уровня ПСА.
Определение уровня глюкозы и липидов - анализ необходим для выявления сахарного диабета и гиперлипидемии, выполняется в случае отсутствия данных за последние 12 месяцев.

Инструментальные методы обследования
Поскольку инструментальные методы обследования часто инвазивны, должны быть четко определены показания к их проведению. Пациент должен быть полностью информирован о целесообразности инструментальных методов и их возможных последствиях.
- Интракавернозный тест и эходопплерография сосудов полового члена позволяет оценить сосудистый аппарат полового члена. Тест считается положительным при возникновении эрекции через 10 минут после интракавернозного введения вазоактивного препарата. Иногда дополнительно используется визуально-эротическая стимуляция. Тест необходимо дополнять эходопплерографией полового члена с измерением основных показателей кровотока: пиковое значение систолической скорости более 30 см/сек, и показатели индекса резистентности более 0,8 обычно расцениваются как нормальные значения. Наблюдение за пациентом продолжают в течение часа с оценкой эрекции через 10,20,30 и 60 минут, при этом необходимо измерение артериального давления. При нормальных показателях допплеровского сканирования нет необходимости в дополнительных сосудистых исследованиях. Препаратом выбора для интракавернозного введения является простагландин E (альпростадил). Препарат выпускается в ампулах 10 и 20 мкг, под торговыми названиями Каверджект (Pharmacia) и Эдекс (Schwarz Pharma).
- Селективная пенильная артериография - в настоящее время применяются только перед реконструктивной сосудистой операцией.
- Кавернозография - используется для визуализации путей патологического венозного оттока. Данный метод исследования применяется перед оперативным лечением венозной недостаточности полового члена.

Лечение эректильной дисфункции

Только малая часть причин, вызывающих нарушение эрекции может быть устранена с помощью современных методов. Лекарственные препараты и оперативные вмешательства чаще устраняют не причину, а симптом - нарушение эрекции.
Виды эректильной дисфункции, поддающиеся прямой причинной терапии

• Эректильная дисфункция, обусловленная эндокринологическими нарушениями, может быть вызвана дефицитом тестостерона в результате первичного поражения яичек. В этом случае после исключения других возможных эндокринных причин поражения яичек назначается гормоно-заместительная терапия тестостероном. Перед началом такого лечения обязательно исключение рака простаты. Также эректильная дисфункция может быть обусловлена заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы, чаще всего это опухоли гипофиза, вызывающие гиперпролактинемию. В этом случае лечение пациента проводится совместно с эндокринологом.

• Артериогенная эректильная дисфункция, возникшая в результате травмы. Показаниями к артериальной реваскуляризации являются:

> возраст больного менее 50 лет;
> наличие в анамнезе травмы промежности или половых органов;
> артериальная недостаточность, подтвержденная данными эходопплерографии и артериографиии;
> отсутствие сопутствующих неврологических нарушений;
> отсутствие других причин развития эректильной дисфункции.
Эффективность реваскуляризирующих вмешательств составляет от 25 до 40%.

• Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена. Дисфункция вено-окклюзивного механизма. Основным клиническим признаком этого вида эректильной дисфункции является невозможность поддержания эрекции при ее нормальном возникновении, быстрая детумесценция в процессе полового акта.

• Психогенная эректильная дисфункция. Лечение должно проводиться совместно с психотерапевтом. Такое лечение может быть эффективно у пациентов с выраженными психосексуальными расстройствами. Терапия проводиться длительное время и имеет различную эффективность.

Симптоматическое лечение смешанных форм эректильной дисфункции
Лечение эректильной дисфункции должно сопровождаться коррекцией образа жизни и сопутствующих факторов риска. Избыточный вес гиподинамия, табакокурение, злоупотребление алкоголем - все это уменьшает эффективиость терапии эректильной дисфункции.
Кроме того, необходимо предотвратить передозировку препаратов, оказывающих влияние на эректильную функцию. По согласованию с терапевтом заменить их на аналогичные с меньшими побочными эффектами.
Лекарственные препараты первой линии терапии
Препараты первой линии являются пероральными, что имеет преимущество благодаря их эффективности.
- Ингибиторы фосфодиэстерозы 5 типа (ФДЭ-5)
В настоящее время представлены три эффективных ингибитора ФДЭ 5 типа (силденафил, варденафил и тадалафил). Необходимо помнить, что эти средства не инициируют эрекцию, а требуют наличия сексуальной стимуляции для возникновения эректильного ответа.
Силденафил (Виагра)
Силденафил является первым апробированным ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа. Эрекция возникает через 30-60 минут с момента приема препарата. Эффективность действия может сохраняться в течение 12 часов. Препарат выпускается в дозировках 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая начальная доза 50 мг. Прием жирной пищи может снижать эффективность.
Варденафил (Левитра)
Эффект варденафила развивается через 30 минут после приема. Выпускаемые дозировки препарата: 5,10 и 20 мг. Рекомендуемая стартовая доза 10 мг. Пища, содержащая более 57% жира также снижает эффективность варденафила.
Тадалафил (Сиалис)
Эффект тадалафила возникает через 30 минут после приема, однако максимальная эффективность может быть достигнута через 2 часа. Продолжительность действия до 36 часов. Препарат назначается в дозе 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза 10 мг. Эффективность препарата не зависит от приема пищи.
В настоящее время нет данных касающихся сравнительной эффективности и предпочтительности того или иного ингибитора ФДЭ-5. Выбор лекарства зависит от ритма половой жизни и персонального опыта. Прежде чем будет принято решение о неэффективности того или иного препарата и потребуется его замена другим ингибитором ФДЭ-5, необходим как минимум четырехкратный прием лекарства.

Противопоказания
Назначение ингибиторов ФДЭ-5 абсолютно противопоказано больным, принимающим органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изсорбида динитрат), а также другие нитросодержащие препараты, использующиеся в лечении стенокардии. Результатом этого является непредсказуемое падение артериального давления.
В случае если после приема ингибитора ФДЭ-5 больной отметил боль за грудиной, необходимо воздержаться от применения нитроглицерина в течение 24 часов в случае силденафила (и, возможно, варденафила) и 48 часов, если был принят тадалафил. Купирование приступа стенокардии необходимо осуществлять другими препаратами, не содержащими органические нитраты до истечения установленного срока.

- Другие пероральные препараты
Апоморфин (сублингвальная форма - уприма) - усиливает эректильные сигналы, которые в норме возникают в ЦНС при сексуальной стимуляции. Принимается сублингвально в дозе 2 или 3 мг. Сравнительные исследования показали значительно более низкую эффективность апоморфина во сравнению с силденафилом. Преимуществом препарата является его безопасность.
Йохиибин - низкий уровень достоверной эффективности данного препарата в лечении эректильной дисфункции органического генеза.
Тразодон - антидепрессант может способствовать расслаблению гладкой кавернозной мускулатуры, однако его эффективность при органической эректильной дисфункции сравнима с плацебо.
Фентоламин (Вазомакс) эффективен в 50% случаев, однако его возможное канцерогенное действие приостановило дальнейшие исследования.

Препараты второй линии терапии
При неэффективности пероральных препаратов, невозможности их использования в связи с постоянным приемом нитратов пациентам может быть предложена интракавернозная терапия. Эффективность интракавернозных инъекций достигает 85%.
- Альпростадил (Каверджект, Эдекс/Виридаль) является первым и единственным препаратом, одобренным для проведения интракавернозной монотерапии. Используется в дозировке 5-40 мкг. Эрекция возникает через 5-15 минут после введения и продолжается от 1 до 4 часов в зависимости от использованной дозы. Программа обучения пациента самоинъекциям требует одного или двух посещений специалиста.
Отрицательными факторами применения интракавернозной терапии являются осложнения:
• Боль в половом члене после инъекции встречается у 50% пациентов.
• Гематомы полового члена (33-47%).
• Продолжительная эрекция до 4 часов (5%).
• Развитие приапизма (1%).
• Развитие кавернозного фиброза (2%).
• Кавернозный тромбоз с возможным вовлечением тазовых вен и развитием тромбоэмболии легочных артерий - редкое, но крайне опасное осложнение.
Противопоказанием к применению альлростадила является индивидуальная непереносимость, высокий риск развития приапизма и нарушения свертываемости крови. Высокая эффективность интракавернозной терапии нивелируется низкой компаентностью: от 40 до 70% больных прекращают лечение впервые 2-3 месяца. Причиной тому может быть желание постоянного эффекта лечения (29%), отсутствие партнера, принимающего данный метод лечения (26%), неэффективность (23%), боязнь уколов (23%), боязнь осложнений (22%), отсутствие спонтанности в половой активности (21%).

Вакуумно-констрикторные устройства для ЛОД-терапии
Сущность метода заключается в создании с помощью вакуумного цилиндра и насоса локального отрицательного давления в кавернозных телах, что вызывает приток к ним крови и эрекцию. Применение таких устройств возможно при всех видах эректильной дисфункции, однако эффективность зависит от правильного использования метода и может достигать 40-50%. Частота осложнений (подкожные кровоизлияния, боль) достигает 5%.

Хирургическое лечение - имплантация протезов полового члена (третья линия)
Протезирование полового члена является наиболее эффективным и частым способом восстановления ригидности полового члена. Эффективность применения протезирования достигает 90-95%. Имплантация показана людям, у которых другие методы оказались неэффективными.

Абсолютные противопоказания к имплантации:
• облитерация кавернозных тел;
• уретро-кззернозная фистула:
• психические заболевания.
Относительные противопоказания к имплантации:
• запущенные формы баланолостита;
• мочевые свищи.
• хроническое воспаление мочевой системы,
• выраженная интравезикальная обструкция;
• аноналии развития уретры;
• колостома.

Грозным осложнением имплантации протезов полового члена является развитие протезной инфекции. Она возникает в 5% при первичной имплантации и в 10% при повторной операции. Развитие инфекции требует удаления протеза и проведения антибактериальной терапии с реимплантацией через 6-12 месяцев.

Особый подход в лечении

Несомненно, что во многих случаях можно и стоит вождержаться от приема далеко не безобидных лекарств, а использовать методы древней китайской медицины в сочетании с новейшими подходами в лечении, которые при отсутствии серьезной патологии сосудов дают поразительные результаты. У человека всегда должен быть выбор, поэтому мы считаем, чтодорогостоящее лечение препаратами со многими побочными эффектами должно быть второй, а не первой линией лечения эректильной дисфункции.