Часто болеющие дети

Термин "часто болеющие дети" достаточно широко известен как среди врачей-педиатров, так и среди медицинских сестер, работающих с детьми, педагогов, родителей.
    Хочется обратить внимание, что, говоря о часто болеющих детях (иногда используют термин "часто и длительно болеющий ребенок"), во-первых, подразумевают детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), во-вторых, "допустимая" частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка, в-третьих, эти дети не имеют наследственных, врожденных или хронических заболеваний, способствующих частому развитию у них респираторных инфекций.

    По определению, "часто болеющие дети" (ЧБД) – это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями".
    Отечественные педиатры до настоящего времени в группу ЧБД относят детей на основании критериев, предложенных А.А. Барановым и В.Ю. Альбицким (см. таблицу).
    Хорошо известно, что острые респираторные инфекции являются самыми частыми заболеваниями как у детей, так и у взрослых. Но наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Частые ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.
    С другой стороны, контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями – необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретение им иммунологического опыта для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие.
    Таким образом, выделение диспансерной группы ЧБД является своевременным и актуальным, однако в каждом конкретном случае необходимо проводить комплексное обследование ребенка для уточнения причин у него высокого уровня респираторной заболеваемости. Диспансерное наблюдение за детьми, у которых повторные эпизоды респираторных инфекций обусловлены стойкими изменениями иммунитета, врожденными или наследственными заболеваниями, должно проводиться в строгом соответствии с основным заболеванием.
    Лечение респираторной инфекции у ЧБД строится согласно основным принципам терапии ОРЗ. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить – заболевание "пройдет" самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае.
    Основными возбудителями ОРЗ являются различные вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Вирусные инфекции повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспаление слизистой оболочки. Для воспаления респираторного тракта характерно повышение продукции вязкой слизи, что проявляется насморком и кашлем. Вязкий секрет способствует прилипанию (адгезии) возбудителей респираторных инфекций на слизистых оболочках респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма и бактериальной суперинфекции.
    Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются пневмотропные микроорганизмы, в том числе пневмококк и другие грамположительные кокки, палочка гемофилюс инфлюэнца, моракселла катаралис, атипичные возбудители (микоплазма, хламидофила пневмонии) и пр. Считают, что первичная вирусная инфекция часто приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры. 
    
    У часто болеющих детей особое значение приобретает повышение эффективности терапии ОРЗ. Учитывая особенности патогенеза заболевания, рациональной стратегией лечения респираторных инфекций является противовоспалительная и местная антибактериальная терапия. Кроме того, в комплексное лечение входят противовирусные, иммуномодулирующие, муколитические, отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные, противоотечные и бронхолитические препараты.
     Известно, что до настоящего времени не существует высокоэффективных и безопасных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные химиопрепараты у детей применяют только при тяжелом течении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) установленной этиологии. Использование противовирусных мазей типа оксолиновой может рассматриваться только как профилактическое средство, а назначение таких препаратов, как ремантадин, детям первых лет жизни противопоказано вследствие его высокой токсичности и недостаточной эффективности.
    Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты интерферона и иммуномодуляторы. Препараты интерферона эффективны в лечении ОРЗ, их использование препятствует развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Чаще препараты интерферона детям с ОРВИ вводят ректально или местно, в виде мазей, капель, геля, ингаляций.
    Иммунокорригирующие и иммуномодулирующие препараты при ОРЗ оказывают как профилактический, так и лечебный эффект. Имеются убедительные данные о высоком терапевтическом эффекте при лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (амиксин, арбидол, циклоферон). При этом арбидол может быть использован у детей, начиная с 2-летнего возраста, циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, а амиксин – только у детей старше 7 лет. Безусловно, синтетические иммуностимуляторы, препараты тимического происхождения и некоторые другие обладают выраженными эффектами на иммунную систему, однако решение о необходимости их применения, особенно у детей, должно приниматься только после клинико-иммунологического обследования, уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле.

Критерии включения детей в группу ЧБД
(В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986)

В то же время назначение растительных адаптогенов (например, препаратов из эхинацеи пурпурной), бактериальных лизатов и их синтетических аналогов (бронхомунал, ИРС-19, ликопид и др), рибомунила (в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что повышает его эффективность и безопасность) не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении ЧБД.
Очень эффективным иммуномодулятором является повышение температуры тела, когда усиливается синтез естественной иммунной защиты – интерферонов. Многие микроорганизмы не могут размножаться при температуре 38–39 С. Поэтому снижать температуру до 39 С у взрослых и 38,5 С у детей не рекомендуется (речь идет о здоровых в остальном людях), если подъем температуры не сопровождается сильной головной болью, ломотой в мышцах и суставах. В качестве жаропонижающих препаратов у детей можно использовать только препараты парацетамола или ибупрофена. Комплексные противопростудные препараты, вопреки создающемуся из-за рекламы впечатлению, не лечат респираторную инфекцию, а только облегчают ее симптомы.
Острые респираторные инфекции у ЧБД иногда могут протекать очень тяжело, с выраженным токсикозом, гипертермией, синдромом ацетонемической рвоты, бронхообструктивным синдромом. Лечение в этом случае должно строиться с учетом необходимой посиндромной терапии. При тяжелом и/или осложненном течении ребенок нуждается в госпитализации и проведении лечения в условиях стационара.

Таким образом, лечение ОРЗ у ЧБД является актуальной, но непростой задачей. Комплексная терапия должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а использование современных фармакологических препаратов обеспечивает эффективность проводимого лечения. В то же время своевременное проведение профилактических мероприятий может существенно уменьшить частоту респираторных инфекций у детей.
Наилучшей системой профилактики ОРЗ у ЧБД, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания.
Профилактика респираторных инфекций у ЧБД предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому прекращение его – важное условие лечения и профилактики.
Основными методами повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. Закаливание – это система мероприятий, направленных на повышение устойчивости генетически предопределенных механизмов защиты и приспособление организма ко многим факторам с тем, чтобы суточные и сезонные, периодические и внезапные изменения температуры, атмосферного давления и т.д. не вызывали резких изменений в растущем организме. В основе закаливания лежит тренировка вазомоторных механизмов адекватной реакции на холодовые воздействия.
 Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышением иммунологической реактивности организма. Адаптационные возможности ребенка хорошо поддаются тренировке. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног и постепенно – на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 мин, гораздо важнее его регулярность и постепенность. Было показано, что у ЧБД сочетание местных закаливающих процедур стоп и носоглотки через 3–4 мес восстанавливало цитологические показатели носового секрета. Закаливающие процедуры хорошо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 нед, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 нед. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3–4 мес, а максимальный эффект наблюдается через год от начала регулярных процедур.
Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что использование иммуномодулирующих препаратов с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления. В то же время решение о необходимости применения иммунокорригирующих препаратов должно приниматься только при наличии четких клинико-иммунологических показаний. Однако назначение иммуномодуляторов бактериального происхождения, препаратов интерферона, растительных адаптогенов для профилактики респираторных инфекций у ЧБД, как правило, не требует предварительного иммунологического обследования.
Так, существуют рекомендации по сезонному курсовому (1–2 раза в год) применению препаратов интерферона с целью повысить неспецифическую резистентность ЧБД к ОРЗ. Из растительных адаптогенов для профилактики ОРВИ хорошо зарекомендовали себя препараты эхинацеи пурпурной (иммунал, иммунорм), радиолы розовой, элеутерококка.

Часто возникает вопрос о возможности одновременного проведения календарной вакцинации или гриппозной прививки детям, получающих лечение бактериальными вакцинами. Специальными исследованиями было показано, что такое сочетание не только возможно, но и желательно, поскольку оно может сопровождаться усилением иммунного ответа. Вполне оправдано и совмещение профилактической вакцинации с началом лечения бактериальными вакцинами.
Вообще вакцинация ЧБД является одним из самых важных профилактических мероприятий. Частые ОРВИ не фигурируют в списке противопоказаний к проведению прививок. Поскольку частые ОРВИ у этой группы детей не свидетельствуют о наличии иммунодефицита, они не могут быть поводом для отвода от прививок. По окончании ОРВИ, как и других острых заболеваний, прививки возможно проводить через 2–3 нед после нормализации температуры тела.