Аппендицит у детей

Аппендицит — очень распространенное заболевание детского возраста. В Соединенных Штатах ежегодно подвергаются аппендэктомии (удалению аппендицита) около 60 000 детей. В 20 000 наблюдений уже к моменту операции имеется перфорация отростка, что обусловливает очень тяжелое течение заболевания. Причем каждый год около 100 детей умирают.

Из истории аппендицита

Еще в средние века стало известно об «ужасной» болезни, которая характеризовалась непроходящей болью в нижних отделах живота справа и образованием большой «опухоли», содержащей гной. Если не наступала быстрая смерть, то несчастная «жертва этой болезни» длительно страдала и мало кто окончательно самостоятельно выздоравливал. Болезнь (а это был, конечно же, аппендицит) назвали «раззю Шаса» (заворот кишок). Однако до конца XIX века считалось, что «раззю Шаса» возникает в результате воспаления не червеобразного отростка, а слепой кишки. В 1887 году Мортон из Филадельфии произвел первую успешную аппендэктомию при перфорации отростка, и вскоре операции при аппендиците стали очень распространенными.

Причины возникновения и развития аппендицита

Наиболее важный фактор — полное перекрытие просвета отростка, обычно вызываемая фекалитами (каловыми камнями). При этом, жидкость выделяемая слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в про­свете, растягивая его. В результате  чего повышается внутрипросветное давление, что ведет к развитию воспаления. Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полному разрушению, и тогда фибринозно-гнойный содержимое аппендикса появляется уже и на серозной поверхности в брюшной полости (перитонит). Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают распостраненное поражение с разрушением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации..

Клинико-морфологическая классификация. В ос­нову классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития.

Простой аппендицит. На данной стадии имеются фокальные изменения. Отросток выглядит нормальным или слегка гиперемированным и отечным. На серозной поверхности экссудата нет.

Гнойный аппендицит. При этой форме обычно налицо обструкция отростка. Он отечен (как и его брыжейка), с петехиями, покрыт фибринозно-гнойным налетом, сосуды застойны. В брюшной полости имеется выпот, прозрачный или мутный. Нередко измененный отросток отграничивается от свободной брюшной полости прилежащим сальником или петлями кишечника и брыжейкой.

Гангренозный аппендицит. На этой стадии все признаки, описанные выше для гнойного аппендицита, более выражены. Кроме того, на стенке отростка появляются багровые, зелено-серые или темно-красные участки гангрены. Имеются микроперфорации. Количество выпота в брюшной полости увеличивается, при этом выпот имеет неприятный запах. Изменения в отростке начинают локализовываться.

Перфоративный аппендицит. Стенка отрост­ка разрывается. Выпот в брюшной полости гной­ный со зловонным запахом. Изменения в отростке четко локализованы, при этом может развиться частичная или полная кишечная непроходимость.

Абсцедирующий аппендицит. Часть отростка может разрушиться и отделиться (самоампу­тироваться). Вокруг измененного отростка формируется абсцесс, который обычно локализуется в правой подвздошной ямке сбоку от слепой кишки,  под слепой кишкой или в малом тазу, но иногда может распространяться и в сторону свободной брюшной полости. Абсцесс, содержащий густой, очень зловонный гной, нередко «подходит» к брюшной стенке или наоборот спускается к прямой кишке.

Диагностика аппендицита

Самое важное в лечении аппендицита — ранняя диагностика, а значит, и своевременное оперативное вмешательство. В большинстве случаев диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра живота. Правильный диагноз, подтверждаемый при хирургическом вмешательстве, ставиться по меньшей мере в 90% случаев.

Симптомы аппендицита

Ведущим симптомом аппендицита является боль в животе. У каждого ребенка с болями в животе и отсутствием в анамнезе аппендэктомии (удаления отростка) следует подозревать аппендицит. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боли вначале возникают вокруг пупка. Это может быть связано с начальной обструкцией (закупориванием) отростка и острым растяжением его просвета. Боль из растянутой стенки отростка передается через брюшные ганглии в спинной мозг, и затем, в область пупка. Боли начинаются постепенно и держатся упорно, перемещаясь затем в правый нижний квадрант живота.

 Перемещение боли — важный диагностический признак, который можно объяснить образованием раздражающего брюшину экссудата вокруг воспаленного отростка. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются, становясь порой чрезвычайно сильными и пульсирующими.

Важное и частое сочетание симптомов при аппендиците — отказ от еды (анорексия), тошнота и рвота. Один или более из этих симптомов появляются вскоре после начала болей в животе. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит. Диарея — довольно частый симптом аппендицита, причем характер диареи такой же, как при гастроэнтерите, что может служить причиной диагностических ошибок. Дети при аппендиците отказываются от еды. Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безусловный признак аппендицита. Разные варианты и отклонения в клинической картине аппендицита могут быть вызваны сочетанием его с другими заболеваниями, а также атипичной локализацией отростка. Боли могут беспокоить  в боку или спине, боль может передаваться в паховую область или в яичко, при этом иногда появляется симптоматика со стороны мочевой системы, вызывать учащенное мочеиспускание или дизурические расстройства. Приблизительно две трети отростков расположены позади слепой или толстой кишки и одна треть — над тазовой брюшиной.

О гангренозном или перфоративном аппенди­ците можно думать при:

(1) длительности заболева­ния с прогрессированием симптомов, превышающей 36 часов,
(2) высокой температуре,
(3) лейкоцитозе,
(4) диарее,
(5) дегидратации и ацидозе,
(6) вздутии живота,
(7) отсутствии или ослабле­нии перистальтических шумов,
(8) генерализован­ной болезненности живота при пальпации,
(9) ло­кальной болезненности и усилении ее при резком «отрыве» рук от живота,
(10) боли в правой под­вздошной области при надавливании на левую подвздошную  область   (симптом   Ровсинга). 

  Частота перфорации отростка у пациентов в возрасте до 6 лет превышает 50%, что, возможно, связано с относительно небольшой толщиной стенки от­ростка у маленьких детей.

Лечение аппендицита

К настоящему времени большинство хирургов пришло к согласию относительно того, что лечение аппендицита должно проводиться комплексно, включая в себя следующие основные и наиболее важные компоненты, применяющиеся в различных вариантах и сочетаниях:

Аппендэктомия ( основное и самый важный метод лечениия).

Главным в лечении аппендицита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Показано оперативное вмешательство и при наличии сомнений в диагнозе, что позволяет избежать гангрены и перфорации отростка, которые могут наступить при слишком длительном наблюдении в сомнительных случаях. Разумеется, это не означает, что нужно оперировать каждого ребенка с болями в животе. Но позднее оперативное вмешательство при аппендиците связано со значи­тельно более высоким риском, чем удаление неизмененное отростка при ранней операции. При ранней диагностике аппендицита предоперационная подготовка должна быть минимальной. При клинических данных за гангрену и перфорацию отростка ребенок требует интенсивной терапии до операции. Безотлагательно начинают внутривенное введение антибиотиков, инфузионную терапию, коррекцию водных и электролитных расстройств. При наличии достаточно интенсивного лечения больной обычно может быть подготовлен к операции за 6 часов. Идеальный доступ при аппендиците у детей — разрез в правом нижнем квадранте живота с разведением мышц. При этом минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки и очень редко возникает расхождение раны или послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости разрез может быть продлен. В   редких  случаях  операция  ограничивается просто дренированием, а отросток убирают в  последующем,  когда  позволит состояние   ребенка. При тяжелом воспалении в редких случаях может потребоваться резекция части слепой кишки с ушиванием ее двухрядным швом. Если при поступлении ребенка в правом нижнем квадранте живота уже определяется инфильтрат и при этом симптомы перитонита и интоксикации минимальны, можно прибегнуть к консервативному лечению в надежде на отграничение процесса. В подобных случаях длительность заболевания к моменту поступления обычно составляет примерно 5 дней или более. Целесообразно в данной ситуации проведение компьютерной томографии.

Консервативное лечение состоит из антибиотикотерапии и тщательного наблюдения с особым вниманием к признакам перитонита. Аппендэктомию (удаление отростка) можно произвести через 4—6 недель. Данное отступление от принципа ранней аппендэктомии оправдано лишь в том случае, когда, во-первых, есть возможность очень тщательно наблюдать больного и, во-вторых, состояние его в динамике улучшается. Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена у детей в любой стадии аппендицита. Этот метод обладает несомненными преимуществами перед традиционным способом оперативного вмешательства. У детей, оперируемых на ранних стадиях аппендицита и при минимальных проявлениях перитонита, редко развиваются инфекционные осложнения. Аппендицит — очень коварное заболевание. И довольно трудно бывает, даже для опытного клинициста, установить — есть в каждом данном конкретном случае потенциальные возможности для развития инфекции или нет. Поэтому введение антибиотиков, несомненно, показано у всех детей с аппендицитом. Дренирование брюшной полости. Постановка дренажа в брюшную полость не рекомендуется за исключением тех случаев, когда имеется четко отграниченная полость (полости) абсцесса. Целесообразно использовать специальный сигарный дренаж, выводя его наружу через отдельный небольшой разрез (прокол).

Аппендицит у грудных и новорожденных детей.

Менее 2% аппендицитов у детей возникает в грудном возрасте и еще более редко данное заболевание встречается у новорожденных. Есть ряд особенностей и факторов, которые объясняют и обусловливают позднюю, к сожалению, диагностику аппендицита у маленьких пациентов и, соответственно, высокую частоту перфорации отростка. К этим факторам относятся: трудности осмотра маленьких детей, сниженный иммунитет, малые размеры сальника, что не дает воспалительному процессу локализоваться в брюшной полости. Если же все-таки отграничение произошло, то формируется воспалительный инфильтрат. Наиболее частыми симптомами аппендицита у маленьких детей является рвота и беспокойство. Боли, постоянные или приступообразные, заставляют ребенка подтягивать ножки. Нередко отмечаются отказ от еды, вялость, диарея. Иногда можно заметить и ограничение движений правого бедра. Осторожная пальпация живота может выявить локальную болезненность в правом нижнем квадранте, усиливающуюся при быстром «отрыве» руки от живота. Примерно в половине всех  случаев аппендицита у маленьких детей в животе пальпируется инфильтрат ( объемное образование). Иногда отмечается вздутие живота. У маленьких детей при подозрении на аппендицит необходимо делать рентгенограмму брюшной полости. Характерным симптомом аппендицита является наличие в червеобразном отростке кальцифицированных фекалитов (каловых камней). Перфорация отростка у новорожденных может возникнуть при некротическом энтероколите. Летальность при аппендиците у детей в возрасте старше двух лет составляет менее 0,1%, у грудных пациентов — 10%, а у новорожденных достигает, по данным некоторых авторов, 80%.