Коклюш

Коклюш (whooping-cough – англ.; Keuchhusten – нем; Coqueluche – франц.) и паракоклюш – острые инфекционные болезни, клинически неотличимые друг от друга. Характеризуется острым воспаленем дыхательных путей и приступами спазматического кашля.
Паракоклюш – острая инфекционная болезнь, сходная по клинической картине с коклюшем, но протекающая более легко. На паракоклюш приходится 12-76% всех обследуемых. После паракоклюша возможно заболевание коклюшем; паракоклюшем могут заболеть привитые против коклюша и перенесшие коклюш. Заразный период обычно не превышает 2 нед. Осложнения при паракоклюше наблюдаются редко. Случаев смерти не бывает.

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) представляет собой короткую палочку с закругленными концами (0,2-1,2 мкм), неподвижную.
Возбудители коклюша и паракоклюша очень неустойчивы во внешней среде, поэтому для диагностики данного заболевания посев мокроты нужно делать сразу же после взятия материала. Бактерии быстро погибают при высушивании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.
Коклюш широко распространен в мире. Ежегодно заболевает около 60 млн. человек, из которых около 600000 умирает. Коклюш встречается и в странах, где в течение многих лет широко проводятся противококлюшные прививки. Так, в США с 1980 по 1989 гг. зарегистрировано 27 826 случаев коклюша, причем 12% из них были лица 15 лет и старше [P. Lange,1993].
Вероятно, среди взрослых коклюш встречается чаще, но не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов. При обследовании лиц с упорным продолжительным кашлем у 20-26% выявляется коклюшная инфекция. Резервуаром и источником инфекции является только человек (больные типичными и атипичными формами коклюша, а также здоровые бактерионосители).
Особенно опасны больные в начальной стадии болезни (катаральный период). Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. При контакте с больными у восприимчивых людей заболевание развивается с частотой до 90%. Чаще заболевают дети дошкольного возраста.
Более 50% случаев коклюша у детей раннего возраста связывают с недостаточностью материнского иммунитета и возможно отсутствием передачи через плаценту во время беременности специфических факторов защиты. Сезонность не очень выражена, отмечается некоторое повышение заболеваемости осенью и зимой.
Воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. Коклюшные микробы прикрепляются к клеткам эпителия, где они размножаются на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток. На месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс, нарушается деятельность  эпителия дыхательных путей и увеличивается секреция слизи. В дальнейшем происходит изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. Патологический процесс наиболее выражен в бронхах и бронхиолах, менее выраженные изменения развиваются в трахее, гортани и носоглотке. Слизисто-гнойные пробочки закупоривают просвет мелких бронхов, развивается спадение или наоборот вздутие закупоренного очага легкого.
Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты. Вследствие этого типичные приступы спазматического кашля могут быть вызваны и неспецифическими раздражителями. Также возможно появление судорожных сокращений мышц лица и туловища, рвоты и других симптомов коклюша в связи с возбуждением соседних центров в головном мозге.

Симптомы и течение.
Инкубационный период продолжается от 2 до 14 дней (чаще 5-7 дней).
Катаральный период характеризуется общим недомоганием, небольшим кашлем, насморком, субфебрильной температурой. Постепенно кашель усиливается, дети становятся раздражительными, капризными.
В конце 2-й недели болезни начинается период спазматического кашля. Приступы судорожного кашля проявляются серией кашлевых толчков, затем следует глубокий свистящий вдох (реприз), сменяющийся рядом коротких судорожных толчков. Число таких циклов во время приступа колеблется от 2 до 15. Приступ заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце приступа отмечается рвота.
Во время приступа ребенок возбужден, лицо цианотично (синего цвета), вены шеи расширены, язык высовывается изо рта, уздечка языка часто травмируется, может наступить остановка дыхания с последующей асфиксией. У детей раннего возраста репризы не выражены. В зависимости от тяжести заболевания число приступов может варьировать от 5 до 50 в сутки.
Период судорожного кашля длится 3-4 нед, затем приступы становятся реже и наконец исчезают, хотя «обычный» кашель продолжается еще в течение 2-3 нед (период разрешения). Однако после перенесения коклюша в течение приблизительно 6 месяцев все инфекции дыхательных путей могут протекать с симптомами коклюша.
Помимо кашля у больных нарушается сон, появляется чувство нехватки воздуха, рвота, приступы потливости.
У детей раннего возраста коклюш почти всегда протекает с рвотой, диареей, цианозом и брадикардией (снижение частоты сердечных сокращений).
У взрослых заболевание протекает без приступов судорожного кашля, проявляется длительным бронхитом с упорным кашлем. Температура тела остается нормальной. Общее самочувствие удовлетворительное.
Стертые формы коклюша могут наблюдаться у детей, которым проведены прививки.

Осложнения.
Наиболее частым осложнением является

• Пневмония; у детей до 3 лет около 90% летальных исходов обусловлено пневмонией.
• Может наступить обострение туберкулеза.
• острый ларингит со стенозом (сужением) гортани (ложный круп),
• бронхиолиты (воспаление мелких бронхов – бронхиол),
• энцефалопатия (поражение головного мозга),

У взрослых осложнения бывают редко.

Лечение.
Больных в возрасте до 1 года, а также больных с осложнениями, тяжелыми формами коклюша госпитализируют. Остальные больные могут лечиться дома.
1. Строгое соблюдение режима. Для лечения больных коклюшем важен общий режим, чистый воздух, спокойная обстановка, устранение всех факторов, способствующих возникновению приступов, назначение витаминов, оксигенотерапия.

2.  Антибиотики могут быть эффективными в катаральном периоде. Они могут подавить возбудителя и купировать дальнейшее развитие болезни. Назначение антибиотиков в период спазматического кашля не влияет на клиническую симптоматику. Потому их назначают первые 7-14 дней.

3. Рекомендованы противокашлевые препараты центрального действия и нейролептики.
Рекомендуют препараты антигистаминного действия, ингаляции аэрозолей с протеолитическими ферментами, которые облегчают отхождение вязкой мокроты.
При тяжелых формах коклюша некоторые авторы отмечали эффективность кортикостероидных препаратов.

4. Периодически рекомендуется отсасывание слизи из дыхательных путей, особенно важно это во время апноэ (остановка дыхания на некоторое время), при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Профилактика и мероприятия в очаге.
Мероприятия в очаге:

Перенесенный коклюш (как и противококлюшные прививки) не обеспечивает напряженного пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные заболевания коклюшем (около 5% случаев коклюша приходится на взрослых людей). Однако, в странах, где количество привитых детей снижается до 30% и ниже, уровень и динамика заболеваемости коклюшем становится такой, какой она была в довакцинальный период. Потому прививаться от коклюша все же стоит.
Специфическая профилактика проводится всем детям от 3 мес. до 3 лет, не болевшим коклюшем. Курс вакцинаций состоит из 3 внутримышечных инъекций 0,5 мл вакцины (АКДС) с интервалом 1,5 мес. Ревакцинацию делают через 1,5-2 года после законченной 3-кратной вакцинации. Детей старше 3 лет вакцинируют только против дифтерии и столбняка. Вакцинация или полностью предупреждает возникновение заболевания (у 70-80%) или же заболевание протекает в легкой форме.
При вакцинации (коклюш – дифтерия – столбняк) отмечались различные побочные реакции, связанные преимущественно с коклюшным компонентом, в частности, асептический менингит, многоформная экссудативная эритема, синдром Гийена-Барре, периферические мононевриты, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, энцефалопатия (10 на 1 млн. привитых), анафилактические реакции (2 на 100000 привитых). Однако положительный эффект вакцинации намного превышает риск развития серьезных неврологических осложнений. Так, в США до появления вакцины от коклюша погибало столько же детей, сколько от всех других инфекционных болезней вместе взятых [R. Feigin, F. Murphy, 1989, 1993].
В настоящее время для иммунизации взрослых апробируется цельноклеточная противококлюшная вакцина, она менее реактогенна, чем бесклеточная.