Инвагинация кишечика

Инвагинация — частая причина кишечной непро­ходимости в раннем детском возрасте. Впервые эта патология была описана в 1674 году. А первая успешная операция при инвагинации была сделана у 2-летнего ребенка в 1871 году. В 1876 году впервые была опубликована работа о консервативном ле­чении инвагинации путем создания гидростатиче­ского давления. 

Развитие болезни

Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишки в другой, обычно, по ходу пери­стальтики. Брыжейка питающая один из концов так­же внедряется в другой участок кишки  и при этом сдавливается, в результате чего возникает веноз­ная обструкция и отек кишечной стенки. В боль­шинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, начинаясь непосредственно в об­ласти илеоцекальной заслонки или около нее. Реже возникает тонко-тонкокишечная или толсто-толстокишечная инвагинация.
Трудно обнаружить специфические черты, кото­рые были бы характерны именно для инвагинации. После ее ликвида­ции обычно отмечается выраженное утолщение стенки кишки. Хотя это утолщение отчасти связано с вторичным отеком, однако в кишечной стенке при этом от­мечается отчетливое увеличение лимфоидной ткани. Исходное утол­щение кишечной стенки иногда играет ведущую роль в развитии инвагинации. Брыжеечные лимфо­узлы кишки также бывают значительно увеличены после расправления инвагинации.
Примерно у 5% пациентов, обнаружива­ются какие-либо предрасполагающие факторы. Основной из них — дивертикул Меккеля. Кроме того, могут быть полипы, кишечные удвоения, лимфомы, подслизистые гематомы (при болезни Геноха)  и гемангиомы. У детей старшего возраста причиной возникно­вения инвагинации может быть лимфосаркома.

Когда и как часто возникает.

Инвагинация обычно возникает на пер­вом году жизни, преимущественно у детей в воз­расте 5—10 месяцев, с отчетливым преобладанием у мальчиков. Частота этого заболевания колеб­лется в пределах от 1,5 до 4 случаев на 1000 ново­рожденных.

Картина болезни.

Инвагинация в типич­ных случаях возникает у здоровых, крепких малы­шей. Ребенок начинает внезапно резко беспокоиться, притягивать ножки к животу. Через несколько минут приступ беспокойства прекращается, и ре­бенок вновь выглядит совершенно нормальным и достаточно активным. Подобные приступы возни­кают через каждые 10—15 минут и бывают резко выраженными. В начале беспокойства может от­ходить нормальный стул. Иногда родители отме­чают выделение стула в виде слизи слегка темно-красного цвета — «смородиновое желе». В неко­торых случаях довольно рано возникает рвота непереваренной пищей. Если приступы продол­жаются, то может, появиться окраска рвотных масс желчью (коричневая, зеленая). Некоторые дети становятся между присту­пами очень вялыми и сонливыми.
В начале заболевания функция жизненно важ­ных органов, по данным осмотра, обычно не нару­шена. Во время эпизода болей иногда выслуши­ваются  шумы вызванные усиленной перистальтикой кишечника.   В  животе может определяться колбасовидное образование. При ректальном исследовании в некоторых слу­чаях обнаруживают верхушку инвагината и слизь, окрашенную кровью. В редких наблюдениях при осмотре ануса можно увидеть выпадение инваги­ната.
Если обструкция кишечника длительная, то раз­вивается дегидратация (обезвоживание) и бактериемия ( распостранение бактерий), что приво­дит к тахикардии и лихорадке. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока (связан с уменьшением количества циркулирующей крови).В настоящее время для диагностики применяется ультразвуковое исследование, так как это исследование практически в 100% случаев дает возможность диагностировать это заболевание. УЗИ- картина инвагина­ции была впервые описана в 1977 году.
В большинстве медицинских центров Беларуси именно УЗИ-обследование является основным методом диагно­стики инвагинации. УЗИ-обследование безвредно и если данное обследование про­водится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки.

Лечение инвагинации.

   Внимание: лечение данного заболевания таблетками невозможно.

Как только поставлен диагноз инваги­нации, прежде всего в желудок для декомпрессии вводят желудочный зонд и, в зависимости от состояния ребенка, начинают инфузионную терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный). При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания определяют содержание самых важных микроэлементов крови.
Если состояние ребенка стабильно и нет признаков перитонита, то делают попытку гидростатического расправления инвагинации под контролем УЗИ. При попытках расправления инвагинации,  больного как правило вводят в наркоз, это необходимо потому что это довольно болезненная процедура, а так же для расслабления мышц кишечника. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Физиологический раствор вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблюдают с помощью УЗИ. Постоянное  давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если признаков расправления инвагинации нет в течение 10 минут, жидкость выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатического расправления инвагината не следует производить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.
Гидростатическое расправление инвагинации оказывается эффективным в 42—80% случаев.
Для диагностики и расправления инвагинации вместо физиологического раствора может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко использует­ся в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев. Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью рентгена.
Если гидростатическим или пневматическим способом достигнуто  полное расправление инваги­ната, ребенок требует кратковременного стацио­нарного наблюдения. Назначается жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через 24 часа.
В тех же случаях, когда имеются признаки шока или перитонита, а также если с помощью гидростатического или пневмати­ческого давления не удалось полностью распра­вить инвагинат, показано оперативное вмешатель­ство. Предоперационная подготовка заключается в введении жидкости, внутривенном введении антибиотиков и, при наличии показаний — переливании крови.
Для входа в брюшную полость используют разрез передней брюшной стенки. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на инвагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирую­щими движениями «выталкивают» в нормальное положение. Если руками не удается устранить инвагинацию или если после расправле­ния имеются признаки гангрены(омертвения) кишки, показано удаление части кишки, и наложение анастомоза конец-в-конец. При сомне­ниях после расправления инвагината в жизнеспо­собности   кишки,   кишечник   покрывают   теплыми салфетками и повторно осматривают через 20 ми­нут. В тех случаях, когда обнаруживают специ­фические анатомические причины инвагинации, например дивертикул Меккеля, осуществляют его удаления.

Прогноз.

Частота рецидивов инвагинации состав­ляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преиму­щественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. Допустимы попытки повтор­ного расправления с помощью гидростатической клизмы, так как специфические анатомические причины встречаются редко. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку в старшей возрастной группе отмечается более высокая частота тонкокишечных опухолей как причины инвагинации.
При ранней диагностике инвагинации и соответ­ствующем лечении летальность равняется нулю.